圖片來源@視覺中國

文 |?金角財經，作者 | 馬妍睿

自從“帶金銷售”被明令禁止后，王興已經不知道該怎么賣藥了。

他不太懂醫學知識，也不懂生物技術，但憑借著“高情商、會拉關系”就在這個行業里順風順水了十多年。

而如今，紅包送不出去，藥由政府統一采購，王興的生意，停了。

在王興身后，還有近三百萬名醫藥代表，正在黯然退場。

過去二十年間，醫代們都依靠著“給紅包、走業務”的手段獲取業務上順利和財富上的成功。但當賄賂這條路被一刀斬斷，百萬醫代們，無路可逃。

然而，這些習慣“吃黑錢”的醫代們，背后隱匿的，是一場持續了二十年的、蔓延至各個環節的大型腐敗。

賄賂成為常態

跑業務的第一天，王興親眼看見師傅把裝著厚厚人民幣的信封塞進醫生兜里。

師傅告訴他，這叫“行里的規矩”。

十年后，王興徹底接受了這套邏輯：“這個行業里，誰敢說自己從來沒有玩過賄賂這一套？”

賄賂醫生，是每位醫藥代表的必修課。有人行賄就會有人受賄，在你來我往之中，醫療系統陷入腐敗的泥潭。

最典型的例子就是四川省阿壩州人民醫院原院長谷運麒，他一個人就接收了1370萬元回扣。這一案件中，從院長到檢驗科、藥劑科主任，再到普通醫務人員都不干凈，僅主動上交違規受賄所得的，就有173人。

腐敗由點及面，癌細胞一樣不斷擴散。

僅僅2021上半年，已經有至少32家知名三甲醫院的原院長、副院長因受賄遭到查處和判刑。

而醫代、醫院和醫生之外，往上走，被稱為“天下第一司”的發改委價格司，也有六位曾經管理過藥價的司長、副司長因收受賄賂被帶走調查。最夸張的時候，四十天內，三名負責人都因賄賂問題被調查。

王興說，這種現象很常見，在醫代這個行業里，給醫院方面好處是必然之舉。他已經對此變得坦然。“這不是簡單的個別人的道德問題，根源是你不這么做，你就沒法干這個行業?！?/strong>

第一次給紅包的時候，他也掙扎過，但最終還是把紅包遞到了對方手里，“沒辦法。國內藥企都是用這種人海戰術的推廣模式，我們的底薪都很低，但是提成很高。所以沒辦法，都需要掙錢?！?/p>

問題出在哪里？

追溯藥品從生產商流向醫院臨床的過程，就會發現：每一個流程，都在為賄賂制造空間。

用王興的話說，醫藥代表，“本來應該是一座橋梁，是連接藥品生產商和醫院病人之間的橋梁?！彼幤?，生產出來后往往需要經過醫藥代表才能到達病人使用。

而國內的藥品，絕大多數以生產仿制藥和中成藥為主，這兩類藥不僅是市場主要產品，也是審批過程中最容易發生賄賂的品類。這些藥，在臨床使用中占據了接近70%的比例。

甚至會有混熟的醫生跟王興戲言；“那些中藥針劑，各種營養心肌細胞、增強免疫力的輔助用藥，基本上就是為了回扣而生的。”大部分醫代銷售的，就是這類藥物。

究其原因，進口自國外的藥物大多為自主研發，且療效普遍得到臨床印證，因此多數醫院愿意直接進貨，競爭壓力不算太大。

但這類藥物的生產成本較高，據王興介紹，進口藥物“普遍需要10-15年的研發周期，在進入市場前藥品研發可能需要篩選數萬個可能的化合物，花費上億美元才能研制成功一款藥是常態?！?/p>

高成本，意味著高價格。因此研發成本低、價格更低的仿制藥和中成藥看起來像是更合適的選擇。

“畢竟這兩類藥的研發難度小很多，因此成本相對有優勢，就算你在經銷商、醫院這里都拿回扣分成，能賺的也不少。”

這些仿制藥、中成藥相對進口藥來說，缺乏自主研發能力作為背書，因此天然缺乏競爭力。這些藥想要進入市場，在審批環節，就需要一些“暗箱操作”。

舉個例子，2004年，藥監局受理審批了10009種“新藥”，是同年美國藥監局的近68倍。

更值得玩味的一點是，當時在任的國家藥監局局長——鄭筱萸，三年后因嚴重腐敗被判處死刑。

通過賄賂，這些種類眾多而功效同質化嚴重的藥品審批成功、流入市場，如何搶占臨床份額，打開銷路，就成了考驗醫藥代表們“智慧”的時刻。

“帶金銷售”就此出現。

“帶金”，即按照每支／盒藥給予處方醫生及分管醫生一定金額的現金回扣作為報酬。說白了，這些藥想進入臨床給患者使用，給回扣是必經之路。

“反正這些藥療效都差不了太多，誰給出的利潤空間大，誰就進市場?！蓖跖d反復說到一句話：“沒辦法， 這就是現實?！?/p>

二十年行賄史

追溯過去三十年醫代在中國野蠻生長的歷史，便會看見：失序的藥品競爭、混亂的市場格局共同導致了醫代的“變味”。

1980年代末期，醫藥代表這個職業首次出現在中國內地。在這一時期，醫藥代表往往科班出身，專業水平過硬，也最接近醫代們“學術推廣”的職業本質。

在那個缺醫少藥和信息匱乏的年代，醫藥代表們帶著外國研發的“新藥”在中國市場高歌猛進，是醫生了解醫學前沿的寶貴渠道。

王興的前輩——陶偉光，算是國內最早一批的藥代。

90年代，陶偉光的年薪已經輕輕松松到達萬元以上。鮮明的對比是，下海前的陶偉光是西安一所211高校醫學院的輔導員，那時他的年薪只有480元。

藥代的鼎盛時代，也是醫療資源和信息雙重匱乏的年代。

在藥品需求端，當時醫院日常可使用的藥品僅有500余種，醫生們獲取國際最新醫學進展的渠道也十分有限。而受聘于中外合資企業的醫藥代表能接觸到一手科研資料，熟悉各類西式藥品，幾乎是學術前沿的化身。

回到藥品生產端，本土藥廠制造工藝水平有限，更無力研發新藥，大都生產加工中藥、抗生素或仿制專利到期的外國原研藥，產出過剩且高度同質化。

在此背景下，手握先進信息和資源的醫藥代表們，在國內市場狂飆突進。陶偉光所屬的西安楊森甚至成為醫代界的“黃埔軍?！?，培養了最早富起來的那一批醫代們。

1992年，前所未有的開放使得市場迅速擴張，無序競爭從這時埋下伏筆。全國各地卷起承包老藥廠、開辦新藥廠的風潮，外資藥企同時涌入，這也是中國藥品史上權力尋租最瘋狂的時期。

因受賄被判了死刑的鄭筱萸，在1994年出任國家藥品審批與監督管理部門的一把手，他在任期間，太多同質化的“新藥”憑借行賄拿利潤順利通過審批。這些“劣幣”想進入市場，旁門左道反而成了主流道路。

也是在那段時間，很多醫藥代表開始涉入藥品生產端，他們借助“關系”，從藥監局申請批文，隨后找代工廠生產，使藥品以更低的價格流入市場。

把片劑換成膠囊，或者簡單調整成分配比，就能“創造”一種新藥，而誰有本事把這藥賣進醫院，便能財源廣進。

對這些藥物來說，靠學術推廣無異于癡人說夢。相較之下，“比誰給的錢多”是更直接的打法。

2000年前后，“帶金銷售”逐漸與醫藥代表如影隨形，醫藥代表開始淪為純銷售職業。

甚至在這些國產藥流向臨床的過程中，不止一層代理商或者經銷商都會從中撈一筆——藥品生產成本極低，但醫院的售價卻大幅上漲。

舉個例子，葛蘭素史克作為一種常見的抗病毒藥物，它在韓國、加拿大、英國分別售價為18元、26元、30元，在中國卻能賣出142元的高價。

羊毛不可能出在豬身上。

在這二十年里，一邊是醫代們“吸血又吸金”，一邊是老百姓們承受著“藥價虛高”、“看病貴”的巨大壓力。

在這二十年里，市場監管去哪兒了？

其實，從2009年新醫改正式展開后，對于藥品和醫代的監管一直有政策推出。然而，上有政策，下有對策是過去十多年的市場狀態。

畢竟，隱形的利益關系一旦形成，各方總能默契地達成對策。表面上：政府對藥品公開招標，質優價低者勝出。而實際上：藥企間提前透露中標價、串標、找其他企業陪標，層層賄賂下來，藥價的水分絲毫不少。

利益鏈上的大家心照不宣，“互利共贏”地撈著油水。

集采了，然后呢

整個醫療體系中的各方利益關系盤根錯節，想要撼動，絕非易事。

17年之后，監管動作尤為頻繁，醫療鏈條上的各方都被納入整頓對象。

針對藥企，“兩票制”和“4+7制度”實行。

“兩票制”是指在藥品從藥企流通到醫院的過程中，只能開兩次發票：從藥企到經銷商開一次，經銷商賣到醫院再開一次——流通環節被直接壓縮。

“4+7模式”指的是在11個城市針對仿制藥等品類集中采購，相當于國家動手“團購”藥品。

另外，醫代開始受到監管?！夺t藥代表備案管理辦法》試行，醫代被定位為學術推廣，不再承擔銷售任務，同時未經允許不得開展院內推廣。

醫院則著手落實DRGs制度，即通過大數據比較，得到每種病對應的醫療費用。通俗來說，一旦診療成本超過這個規范額度，醫院就要虧損。

一套組合拳，拳拳重擊。

而對習慣了“帶金銷售”的醫代來說，最狠的一拳莫過于集采時代來臨。

集采，指的是政府通過招標選擇藥品并進行“集中帶量采購”，這意味著：價格成為藥品能否被采用的最重要因素。

過去3年內，國內共有5批總計218個品種的藥品納入集采。納入集采后，這些藥品的價格平均降幅超50%，最高降價90%。除此之外，還有至少300個品種的藥物在排隊進入集采。

從數據上看，集采帶來的效果是顯著的。

以藥企中的佼佼者恒瑞為例，自18年集采以來，恒瑞進入國家集采的仿制藥共有28個品種，藥價平均降幅高達72.6%。

從21年上半年的財報來看，恒瑞上半年凈利創17年來最低，第二天股價開盤，幾近跌停。

藥企們被狠狠地將了一軍，醫代們也幾乎遭受滅頂之災。

同樣以恒瑞為例，其旗下80%的醫藥代表們都有可能被直接裁掉，放眼全國，可能會消失的醫代高達300萬人。

可以預見，當集采進一步開展，未來在中國醫藥行業的處方藥體系里，真正需要的醫藥代表，預計也就是在50萬到60萬左右。

最直接的后果是：缺乏醫學功底的、無法勝任學術推廣任務的百萬醫代們將面臨著失業的命運。

畢竟，在醫療規模是中國1.5倍以上的美國，醫藥代表的人數也只有我們的十分之一。

藥價能降嗎

打擊醫代、倒逼行業轉型，已是大勢所趨。

但問題在于，僅僅收拾了醫代，醫療系統的腐敗問題就能消失嗎？藥價會真正的降下來嗎？

“藥價虛高的根源既不在醫生，也不在醫院，更不在醫藥代表，而在于政府對醫藥行業的不當管制?！?/strong>北京大學政府管理學院教授顧昕在一次訪談中這樣說道。

在國內三大醫療保險內的藥品目錄和各地方的自定藥品目錄中，幾乎所有藥品的價格都由政府把關。

中國醫藥企業管理協會會長于明德對此表示，同樣是政府定價，“藥品定價高低、利潤多少，很多時候全靠價格主管部門領導的一句話”。

藥的價格誰來定、憑借什么標準定，這個問題的答案直接影響了整個醫療系統的形態。

中國社科院經濟所公共政策研究室特約研究員賀濱認為，無論是取消藥品集中招標，推行“兩票制”還是普遍提高公立醫院醫生收入水平，都無法徹底解決藥價虛高的難題。

僅僅對中間環節出拳是不夠的，因為，供給端和需求端的缺陷才是出現問題的癥結所在。

從供給來說，一個最基本的邏輯在于：當供嚴重過于求，那么，為了在市場上擁有一席之地，生產者之間就一定會出現惡性競爭，也就是說，這些藥品通過層層賄賂進入市場就會成為必然現象。

王興反復強調：“黑鍋”全讓醫生和醫藥代表背，這有失公允?！巴环N藥，二十來個廠家搶市場，這不是逼著惡性競爭嗎？極度過剩的產能，是醫生拿紅包就能審批出來的嗎？”

直白來講，整治醫代也好，藥品集采也好，要是醫療體系改革的“后門”沒關住，醫療亂象就一定會繼續生長。

就國內的藥品研發環境來說，自研能力始終處于相對弱勢，大多數藥企以生產進口藥的仿制藥、中藥材合成藥為主要業務，就會導致藥品之間同質化嚴重。功效相近的情況下，哪款藥利潤空間大，天然逐利的市場就會做出選擇。

除了供給端混亂低質的問題，需求端——醫院也存在著“以藥養醫”的必然性。

中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南認為問題的根源在于醫療服務收入補償的方式有缺陷。

“長期以來對醫療服務的定價采用行政手段的方式，使得醫療服務價格壓得很低。醫療機構無法通過服務獲得合理的收入補償，只能通過醫藥等間接獲得補償。這個根源不解決，從其他方面下手，表面上是可以擠出一些水分，但醫療機構和醫生很可能會通過其他方式獲取補償?！?/p>

所以，不對整個醫療服務體系進行源頭上的深入改革，僅僅打擊流通領域，根本無法解決問題。

藥品集采，也只是整個醫療體系改革中的一個環節。有用，但是不夠。

新規之下，三百萬醫代在劫難逃。而整個醫療系統的頑疾，依然需要更有力的一雙手。

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