圖片來源@視覺中國

文丨陳根

4月18日，北醫三院腫瘤內科張煜醫生，在知乎上發布了一篇聲討中國腫瘤治療亂象的檄文，直指“腫瘤治療黑幕”。

張煜公開聲稱：過去1年多時間內，遇到了幾十家醫院超百例對于腫瘤患者的不當治療，即明顯違背了腫瘤界公認基本原則的治療。這些不良醫療行為無一例外的導致患者的花費大幅度增加，并對患者帶來傷害和痛苦，甚至死亡。可以說，這些亂象是由于“經濟利益”和“專業知識不足”所致。

張煜的連續指控，幾乎引爆了互聯網的討論。隨后，國家衛健委迅速介入，并表示要調查醫生所反映的腫瘤治療黑幕，“絕不姑息”。而這背后，不僅是癌癥治療的困境，也是“過度醫療”在中國的困境。

從過度診斷到過度治療

過度醫療，簡單來說，就是醫療行業提供了超過個體和社會醫療保健實際需求的醫療服務。從醫療需方看，主要是患者超過實際需求的尋醫問藥；從醫療供方看，典型表現則為醫生誘導需求。

對于癌癥來說，過度醫療從過度診斷開始。臨床上，很多癌種都有這樣現象。比如，韓國曾經出現的甲狀腺癌“海嘯”：2011年，韓國將19歲以上成人納入甲狀腺癌篩查范圍，當年韓國即診斷甲狀腺癌40,000例，是1993年發病率的15倍，成為國際上甲狀腺癌發病率最高的國家。

然而伴隨著韓國發病率顯著增加，甲狀腺癌的死亡率卻一直沒有增加（0.5/10萬），每年死亡病例保持在300-400例，僅占新發甲狀腺癌病例的1%。發病率激增，而死亡率變化不大的怪圈，表明了甲狀腺篩選就是“過度診斷”。此外，“過度診斷”也發生在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、黑色素瘤、腎癌等惡性腫瘤。

有研究表明，通過乳腺X線鉬靶檢測診斷的乳腺癌病例中約25%為“過度診斷”；由胸部X線和（或）痰細胞學檢測的肺癌病例中約50%為“過度診斷”；由前列腺特異性抗原測定（PSA）診斷的前列腺癌病例中，“過度診斷”的比例約為60%?。

對于過度治療來說，2017年7月，《新格蘭醫學雜志》曾刊登了一篇關于前列腺切除術與早期前列腺癌觀察隨訪的前瞻性臨床研究，引起腫瘤界的熱議。究其原因，正是在于研究結果表現出來的腫瘤治療的“過度醫療”可能。

研究者從1994年11月至2002年1月，隨機分配731名局部前列腺癌患者進行根治性前列腺切除術或觀察，主要研究結果包括全因死亡率和主要次要結局，前列腺癌死亡率。

經過近20年的隨訪，研究者發現手術組與觀察組相比，并不顯著降低全因死亡或前列腺癌死亡率——手術組有61.3％死亡，而觀察組有66.8％死亡（HR0.84；P=0.06）；手術組有7.4％死亡歸因于前列腺癌或治療，觀察組為11.4％（HR?0.63；P=0.06）。也就是說，手術并沒有顯著降低死亡風險。

然而，在腫瘤的實際治療中，不少人卻認為腫瘤的手術應該“大而全”。事實上，癌癥患者本身身體狀況差，手術作為一種治療手段，同樣存在手術失敗、術后并發癥、恢復期生存質量較差的情況。尤其是晚期癌癥患者，若經過評估后發現手術對患者的生命質量提高和減緩疾病發展的過程沒有足夠的幫助的話，手術顯然不是最好的選擇。

過度治療甚至導致了切除一些重要器官以達到“根治”的目的。臨床上，有年輕的宮頸上皮內瘤變患者和有生育要求的早期宮頸癌患者原本可以選擇宮頸廣泛切除，卻在很多情況下為了追求近期療效的提高和遠期生存的延長，選擇了子宮全切除，有的甚至同時切除了雙側卵巢。

從以藥養醫到過度醫療

過度醫療在中國的盛行，有著深刻而復雜的經濟、社會、文化等原因。趨利性是過度醫療的首要原因，以藥養醫的體制和公立醫院主要靠創收維持運營的現狀決定了過度醫療的廣泛存在。

中國的醫療服務市場是一種市場結構有缺陷的市場，公立醫院在其中享有主宰性甚至壟斷性地位——公立醫院是現今中國民眾最主要的就醫點以及醫療費用的主要發生地。

公立醫院治理模式可分為三種：第一種是行政化（或稱預算制），公立醫院為政府行政部門的一個下級機構（即預算單位）；第二種是自主化，公立醫院行政上隸屬于某政府行政部門，但已經具備財務自主性和凈收入的部分支配權；第三種則是法人化，即公立醫院成為獨立的法人實體，不再隸屬于任何一個政府行政部門，對收入具有完全控制權和完整的戰略管理決策權。

中國公立醫院改革之路與全球大趨勢近似，均是從預算制經由自主化階段走向法人化，部分公立醫院甚至會走向民營化。但現實中，中國公立醫院改革推進緩慢，僅有極少數公立醫院完成了法人化改革，大多數公立醫院的治理改革停留在自主化階段，在行政關系上依然隸屬于政府行政部門，公立醫院依然承襲計劃經濟時代的醫院內部架構、員工激勵機制和業務運營模式。

公立醫院之間的關系，并非市場上的競爭關系，更類似于一個巨大壟斷企業的下屬分支部門。因此，盡管數量多，醫院之間卻競爭不足，其賣方壟斷地位穩固。其中，中國醫療機構的經費來源包括3個方面：地方財政撥款、醫療服務收入以及藥品差價收入。

地方財政撥款主要取決于地方政府財政能力，占醫療機構總支出1/4，其余3/4費用靠醫院自行解決。此時，如果沒有任何價格管制，由醫院及醫生自由定價，公立醫院及其醫生會通過將醫療服務收費標準定在壟斷價格水平上，也就是患者的最高支付意愿上的辦法來實現壟斷利潤，這樣做他們能夠獲得最大利潤。

因此，若非診療必須，醫生既不會用藥也不會使用設備檢查，因為藥和設備檢查均有成本，非診療必須的藥品和設備檢查均會降低醫院醫生收益，這也就沒有所謂的過度用藥和過度檢查。

然而，由于政府對醫療服務價格實施了嚴格管制，使得公立醫院不但不能通過醫療服務收費實現壟斷收益，甚至連成本都難以收回：護理費、手術費、診療費等的費用已遠遠低于家政和小時工。為了維持醫院運轉和職工福利，藥品差價收入很快成為我國公立醫療機構的最主要收入來源。

公立醫院通過高價賣藥、過度賣藥實現壟斷收益，這就是所謂的“以藥養醫”。可以說，“以藥養醫”正是產生過度用藥現象的根源。而這樣做的結果，就是富了一大批藥廠的醫藥代表，也造成了居民醫療費用大幅上漲。這種情況一直延續了20多年。直到2010年，全國公立醫院的收入中，藥品收入仍然占了四成以上。

隨著政府開始打壓藥價和醫院加價空間，同時通過控制藥占比、控制醫院藥品銷量，并通過打擊商業回扣抑制醫院醫生賣藥賺錢，醫院開始走向“以高值設備檢查養醫”之路。這就是過度檢查泛濫的根源。

從委托困境到過度醫療

與此同時，醫療市場與一般市場不同，存在著嚴重的信息不對稱，即醫療服務信息在供需雙方（醫生和患者）間的分布是不對稱的。在醫療服務市場中，醫生掌握著患者疾病狀況、可選治療手段、治療可能帶來的健康后果等重要信息。但是，一般來說，患者對上述信息的掌握是極為貧乏的。

在一般商品市場中，買賣雙方對交易品效用信息的掌握是一致或近似的，信息不充分和不對稱集中于產品質量方面。但在醫療市場中，信息不對稱還植根于醫患雙方對交易品效用信息了解的不對稱，即由于醫學知識極其復雜，患者并不知道治療手段帶來的總體效用和邊際效用的真實情況。

并且，在一般市場中，消費者可以從自身經歷或他人經驗中獲取一定的信息，降低雙方的信息不對稱程度。但醫療服務的不確定性，疾病的發作和康復的難預測性，讓這種信息獲取方式難以在醫療市場中有效運作。由于病人缺乏對醫療服務效用和自身真實醫療需求的判斷力，因此，醫生身負醫療服務的提供者和醫療服務購買決定者的雙重角色，對醫療服務消費量擁有絕對的決定權。

顯然，在信息高度不對稱的醫療服務中，醫生擁有信息優勢和壟斷性的自由處方權。患者需要何種藥品和治療主要由醫生單方面決定，患者只息被動的接受醫生的服務供給，很難影響醫生對藥品，醫療檢測等診療行為的選擇。在醫生診療的過程中，患者很難對診療服務的質量進行準確的評價。

對患者來說，他既沒有獎懲代理人——醫生的制度設計權，也不能單方面的終止交易合約或拒絕交易，因為不交易（停止或拒絕就醫）的成本更大。因此，在醫患合約關系中，患者是沒有談判力但需要全部或大部分承擔代理人行為后果的委托人。相反，醫生則是有談判力且不需要完全承擔自己行為后果的代理人，從而出現“有責無權、有權無責”的權責不對稱分配的制度困境。

這與傳統的委托人具有強談判力的委托代理相背離。這種由于委托人沒有談判力和代理人嚴重權責不對等，造成委托人的利益受制于代理人的現象則被稱之為“委托困境”。醫患交易合約中內生的談判權不對稱分配，使醫生成為既有信息優勢又有談判勢力的參與人，而患者卻成了既處于信息劣勢又處于談判劣勢的參與人。因此，患者處于被動的地位，醫生處于可以濫用自由處方權的地位。這會導致患者的利益得不到保障，從而造成醫療服務市場失靈。

在理想情況下，醫療決策應基于醫學評價、社會成本和患者的治療成本等因素，而非醫生的個人利益。但這種“理想情況”并不一定符合醫生的個人利益。對于那些經濟收益在其效用函數中占據重要權重的醫生來說，信息不對稱的存在給供方誘導需求的出現留下了空間，讓醫生能夠說服甚至誘導患者增加醫療服務使用量，并使自己從中獲利。

過度醫療，除了會讓患者身體受損，經濟受損，也給基本醫療保險基金造成了巨大的浪費和流失。過度醫療，幾乎百害而無一利。當然，解決過度醫療這個問題也不是一朝一夕的事情。張熠或許是一個開始，我們也期望這個開始能帶來更好的未來。

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