1月11日，國家醫保局官微連發4條消息，公布了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（簡稱“兩定辦法”），并就上述兩定辦法進行了政策解讀。

　　2019年全國約20萬家醫療機構(不包括一體化管理的村衛生室)、39萬家零售藥店已納入醫保定點。這份重磅文件的出臺為未來定點醫院、定點藥店的管理進行了定調：新的管理辦法讓醫保行政部門、醫保經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店之間的權責關系更加清晰。醫保經辦機構和醫療機構、零售藥店是協議的主體，而醫保行政部門則對定點申請、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監督。

　　同時，還明確了協議主體的違約責任，提出了協議中止和解除的具體情形，相當于列出了一張“負面清單”，有利于促進規范醫療服務行為，保證醫保資金安全，也有利于促進醫療機構和零售藥店定點管理的規范化、法治化。

　　近年，隨著醫藥衛生體制改革不斷深化，我國城鄉基本醫療保險制度不斷整合，醫療衛生服務體系發展迅速，醫療機構數量明顯增加，特別是醫養結合、“互聯網+醫療”等新的醫療服務需求的快速涌現，兩定管理工作面臨著新形勢新環境。

　　2019年6月多部門聯合印發的《促進社會辦醫持續健康規范發展意見》對簡化定點申請條件、優化定點評估流程提出了新要求。新的“兩定辦法”對協議主體的權利、義務和責任進行了詳細規定。

　　那么，未來要申請醫保定點有怎么的新條件呢？國家醫保局在政策解讀中強調指出，“醫療機構和零售藥店申請納入醫保定點，首先機構運行時間不得少于3個月，同時必須具備一定的經營許可資質和提供服務的人員。”官方解讀中提到，這是醫療機構、零售藥店能夠正常為參保人提供服務的基本條件。而《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》中則明確了可納入醫保定點的機構范圍，從而使得定點申請更加具體。

　　此外，在申請條件上還從加強醫保管理出發，重點提出涉及醫保工作的幾個方面：一是醫保管理制度要求，包括配備相應醫保管理人員等。二是醫保有關財務制度要求。真實記錄醫保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況。三是完善統計信息管理按要求報送醫保結算有關信息及數據等。四是與醫保信息系統有效對接，提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼。五是嚴格執行醫保藥品、耗材、醫療服務項目等目錄，控制患者自費比例，提高醫保基金使用效率等。綜合看，通過簡化申請條件、優化評估流程、完善協商談判機制，有助于擴大醫療資源供給，為群眾提供更加適宜優質的醫療和藥品服務。　

　　目前，互聯網醫院主要有實體醫療機構自行搭建信息平臺，實體醫療機構與第三方機構合作搭建信息平臺等多種形式。互聯網醫院均要依托實體醫療機構申請執業許可。因此，“兩定辦法”規定，互聯網醫院可以與其依托的實體定點醫療機構簽訂協議并報統籌地區醫保經辦機構備案后，其提供服務產生符合規定的相關費用由統籌地區醫保經辦機構與定點醫療機構結算。

　　各地醫保局積極支持“互聯網+”醫療服務，一些地方醫保部門也探索由互聯網醫院開具處方，處方流轉到慢特病定點零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。2020年10月國家醫保局印發的《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》提出，處方流轉到同一個統籌地區的定點零售藥店，參保人在定點零售藥店購藥，并探索在有條件的統籌地區依托全國統一的醫保信息平臺，實現處方的跨統籌地區流轉。

　　從文件精神來看，未來各地可直接部署使用醫保信息平臺業務中臺、處方流轉中心等相關功能模塊，實現互聯網醫院處方流轉到統籌地區內定點零售藥店，為跨統籌區取藥提供方便，實現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

　　不過，值得引起業界思考的是，處方流轉與網售處方藥并不能等同，目前辦法中規范的是符合規定的處方可以流轉到實體藥店取藥或由實體藥店配送的模式，官方在政策解釋中也明確表示，“網售處方藥的有關政策則需要有關主管部門研究明確。”可見，后面還會有配套文件出臺，同樣值得期待。

作者：馬飛

編輯：醫療經濟報 |?陳雪薇