2020年，注定會在中國醫健史上留下濃墨重彩的一筆。

一方面，受全球新冠肺炎疫情影響，醫健行業被推到鎂光燈下，引來社會、資本的持續深入關注；另一方面，在新基建的催化下，5G、AI等基礎投入增加，醫療體系的信息化和智慧化升級正迎來加速期。其中，作為醫保改革“重頭戲”之一的醫保控費，也在今年取得了不錯進展。這背后，有平安醫保科技等行業先行者們的不斷探索與努力。

作為中國平安“大醫療健康”戰略的重要組成部分，平安醫保科技依托在科技、數據、保險、金融和醫療生態等領域的核心優勢，一直深耕醫保改革最受關注的支付端，著力打造“系統+服務+運營”的智慧醫保一體化平臺，全面賦能醫保局。根據公開資料，截至2020年底，平安醫保科技已累計中標13個省市醫保平臺建設工程項目，在全國醫保省平臺信息化領域中處于市場領先地位。

縱觀整個2020年，平安醫保科技持續蓄勢發力。一是技術上頻獲肯定，比如獲得北京數智醫保創新賽“醫保宏觀決策支持”賽題組冠軍、雷鋒網“2020最佳AI新基建年度榜·最佳醫保智能風控獎”、2020“醫健AI漂亮50”總決賽三等獎等；二是業務上屢獲佳績，比如“國家醫療保障局醫療保障信息平臺建設工程業務應用軟件采購項目”順利通過終驗、山東省醫療保障智能監管系統平臺即將正式上線等。

眾所周知，醫健行業與其他賽道不同，其在商業視角里一直被視作一門“慢生意”，而這也就意味著入局醫健領域會比其他行業多花出幾倍的時間和精力。具體到醫保精細化管理上，則需要將海量的、駁雜的、非標的醫療信息從頭梳理，方能提煉出有用的經驗和算法，從而為醫保定價和醫保服務提供賦能。因此，從初期投入產出比來看，若非擁有足夠純粹的初心以及專注的定力，入局者將難以在該領域行穩致遠。

從賦能支付端的智慧醫保和智慧商保，到賦能產業端的醫療租賃，再到賦能服務端的智慧醫健和健康（檢測）中心，平安醫保科技無疑已走出一條健康的發展之路。在2021年初的時候，回顧平安醫保科技的2020年，通過對其大事件的梳理，或許能一窺在實戰中歷練的這家企業是如何發展起來的？其內在的核心價值是什么？以及，平安醫保科技的成長對于其他企業有何啟發？

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持續發力創新科技，醫療增值效應顯現

2018年，國家醫療保障局正式掛牌成立，整合城鎮職工、城鎮居民和新農合三大社會醫療保險，統籌了原來分散在各部門的醫保籌資、定價、采購和管理職能，肩負起提高保障、實現精細化管理等新的歷史使命。

與此同時，與醫保相關的各級政策文件頻繁出臺，信息化智能監管成為當前醫保工作的重點。在這個過程中，以大數據AI深度參與的醫保風控系統就顯得越來越重要。這是在于，與線下手工稽核相比，大數據AI能夠做到醫保基金監管的精細化，以及醫保系統信息化和標準化，從而為打擊欺詐騙保和醫保工作降本增效等帶來助力。

在醫保監管走向智能化時代的進程中，平安醫保科技也在創新技術上不斷深耕。2020年7月，平安醫保科技的案例“大數據AI風控系統”斬獲了2020“醫健AI?漂亮50”總決賽三等獎。

此次獲獎的大數據AI風控系統，主要針對醫保風控七大痛點集中擊破。在算法設計層面，包括多種平安醫保科技特色的異常識別算法，使用了多種先進AI算法整合方案，可有效挖掘潛在欺詐騙保人員；在數據治理的過程中，采用了自動化對碼和自動化表對齊技術，降低了人工對碼成本；在知識庫層面，構建了獨有的360°畫像系統和場景庫、標準指標庫、統計規則庫、政策規則庫、經驗規則庫和專項治理庫等，支持了多維度異常識別；在架構上，創新應用模型共享架構，從而達到快速的小批量和大批量數據分析的均衡，實現了穩定、快速、節省資源等多個目標。

目前平安醫保科技“大數據AI風控系統”已實現在全國多個省/市的落地應用，為各省/市醫保局提供醫保風控的大數據采集、存儲、處理、分析和服務的整體解決方案，實現數據驅動經營和決策。

不光是技術創新上得到肯定，在實際應用中也頗獲認可。8月，全國醫保智能監控示范點建設中期現場推進會在威海召開。會議期間，威海市“醫保智能監管系統”獲得專家組一致好評，在中期評估中優異成績。

該系統是由威海市醫療保障局與平安醫保科技共同建設開發，在保障威海市醫保基金安全運行基礎上，加強醫療行為事前、事中監管力度，發揮動態監管、預警和儲存錯誤處方及違規收費行為數據、控制醫療費用不合理增長等作用，進一步規范定點醫療機構診療行為，促使醫護人員更好地為參保人員提供優質醫療服務。

同月，由平安醫保科技交付的寧夏回族自治區人民醫院DRG綜合管理平臺也受到了寧夏回族自治區醫療保障局副局長張斌的肯定。

（平安醫保科技 醫院DRG綜合管理平臺界面）

截至2020年底，平安醫保科技已累計中標山東、青海、海南、廣東、新疆等13個省市醫保平臺建設工程項目，在全國醫保省平臺信息化領域中處于市場領先地位。

之所以能在技術和應用上不斷突破且取得良好口碑，這是因為平安醫保科技在創新上的不斷投入與堅持。截至2020年11月底，平安醫保科技已累計申請各領域專利720余件。通過包括AI、區塊鏈在內的基礎技術創新，以及運營醫保數據中臺DaaS、智能醫學轉碼平臺和智能AI算法平臺等在內的數據處理技術，平安醫保科技已實現涵蓋智慧醫保、智能疾病預測、智能影像篩查、智能輔助診療、智能醫療智控和智能隨訪患者等在內的科技應用創新和數據智能應用。

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探索服務創新，深挖醫療場景核心痛點

有技術，有好的應用與產品，平安醫保科技也在基于豐富的業務場景，全方位賦能醫療生態圈。

當然，要實現優質服務的落地，須對醫療場景的痛點進行深入的挖掘。在智慧醫保層面，醫院的精細化管理在這幾年一直受到政策、醫院與社會的關注。就在去年10月，國家醫保局頒布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》通知，要求“用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。”這是因為，新的醫保支付方式將推動醫院從被動扣費走向主動管理，從而更好地守護醫保‘救命錢’，助力醫保事業可持續發展。

針對此，平安醫保科技以醫保管控為切入點，延伸至醫院、醫生、醫藥管理，并進行服務賦能。以平安醫保科技自研的基于DRG的醫院綜合管理平臺為例，該平臺依靠智能編碼引擎、NLP和醫學圖譜等AI技術，構建病案質控全閉環管理體系、可標化可對比的績效評價體系和可追蹤可預警的費用監測體系。

2020年，常州醫保局DRG項目啟動試運行，經過8個月的模擬結算，常州市整體入組率從模擬支付開始初期的60%左右提升至現在的93.8%，病案質量顯著提高。同時，平均住院日下降、費用效率增速放緩，收治病人復雜程度提升，醫療服務效率、服務能力得到提高，醫保基金得到更合理分配。在以技術支撐的服務創新上，平安醫保科技勢必會加速醫院從“以醫療為中心”向“以患者為中心”的轉變。

與此同時，常熟市衛健委攜手平安醫保科技共同推進“常熟市智慧醫療項目”，在居民健康服務門戶項目基礎上，圍繞醫療健康資源的采集與開放共享，采用大數據、云計算等技術，升級搭建了具有常熟特色的市民健康服務平臺——“常熟智慧健康”。經過一年多的優化更新，此平臺不斷完善承載功能，目前已逐步成為常熟醫院與市民溝通的新橋梁。在年底的常熟市醫療保障制度改革情況調研會上，平安醫保科技常熟醫療項目獲得調研組的好評。

不難看出，平安醫保科技依然恪守初心，不斷在技術和服務創新上下功夫，使其為用戶帶來了實實在在的價值，并獲得了行業的贊許與客戶的信賴。但我們知道，醫療價值鏈條很長，每個環節都需要扎實的工作才能把它做通。作為先行者的平安醫保科技，還將為醫健行業帶來哪些驚喜？值得期待。