??　11月2日，國家醫療保障局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見醫保發〔2020〕45號》（以下簡稱《意見》）。

　　《意見》明確，支持“互聯網+”醫療復診處方流轉。探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通，有條件的統籌地區可以依托全國統一醫保信息平臺，加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。探索開展統籌地區間外購處方流轉相關功能模塊互認，實現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

　　《意見》還指出，統籌地區內符合規定的“互聯網+”醫療服務診察費以及在提供“互聯網+”醫療服務的機構或其指定的第三方機構發生的藥品費，按規定應由醫保基金支付的部分，由統籌地區醫保經辦機構直接與實體定點醫療機構結算。“互聯網+”醫療復診處方流轉至本統籌地區定點零售藥店發生的藥品費用，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠郑山y籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。

　　提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構，其總額預算納入實體定點醫療機構統一管理?？傤~預算的計算因素應考慮“互聯網+”醫療服務發生的醫療費用和藥品費用。

　　《意見》明確，開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構，自愿向所在統籌地區醫保經辦機構申請簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議。實體醫療機構為非定點醫療機構的，可在申請簽訂醫保定點協議的同時，一并申請“互聯網+”醫療服務補充協議。

　　申請“互聯網+”醫療服務醫保補充協議的醫療機構應具備以下基本條件：

　　《意見》明確，參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費，可以按照統籌地區醫保規定支付。其中個人負擔的費用，可按規定由職工醫保個人賬戶支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍。各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍。

　　對于醫療機構申報的新增“互聯網+”醫療服務價格項目?！掇k法》指出，各地要堅持以結果為導向、反映資源消耗規律、線上線下合理銜接的原則，加快受理審核，科學確定項目名稱、服務內容、計價單元、收費方式等，為跨機構合作開展服務、分配收入提供政策依據。定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務，按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。

　　《意見》還明確完善定點退出機制。統籌地區醫保經辦機構應當完善提供“互聯網+”醫療服務定點醫療機構的退出機制，按規定中止或解除補充協議。實體定點醫療機構被中止或解除協議的，提供“互聯網+”醫療服務的補充協議同時中止或解除；但提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構被中止或解除協議的，醫保經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定，決定是否中止或解除相應定點協議。

　　同時，《意見》強調，嚴厲打擊“互聯網+”醫療服務中的欺詐騙保行為。醫保部門應充分利用多種手段加強對定點醫療機構的監督檢查，重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進行查處，嚴肅追究相關違法違約責任。參保人出現欺詐騙保情形的，按規定暫停其使用“互聯網+”醫療服務醫保支付或醫保直接結算的資格。

國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務

醫保支付工作的指導意見

醫保發〔2020〕45號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：　

　　為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發﹝2018﹞26號)精神，大力支持“互聯網+”醫療服務模式創新，進一步滿足人民群眾對便捷醫療服務的需求，提高醫保管理服務水平，提升醫?；鹗褂眯?，現就積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作提出以下意見?！　?/p>

　　一、充分認識“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的重要意義　　

　　習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十四次會議上指出，要高度重視新一代信息技術在醫藥衛生領域的應用，重塑醫藥衛生管理和服務模式，優化資源配置，提升服務效率。做好“互聯網+”醫療服務醫保支付工作是落實以人民為中心理念的突出體現，是深化醫藥衛生體制改革、深化醫療保障制度改革的重要動力。有利于牢固樹立新發展理念，培育新業態新動能;有利于促進醫療服務供給側改革，擴大優質醫藥服務供給;有利于推動醫療機構和醫保經辦機構提升管理水平，為參保人提供方便快捷的醫療和醫保服務。各級醫保部門要統一思想認識，提高政治站位，充分認識做好“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的重要性和必要性。

　　做好“互聯網+”醫療服務醫保支付工作要遵循以下基本原則：一是優化服務，便民惠民。支持符合規定的“互聯網+”醫療服務發展，做好醫保支付政策銜接，發揮互聯網在提高醫療資源利用效率，引導合理就醫秩序方面的作用。二是突出重點，穩步拓展。優先保障門診慢特病等復診續方需求，顯著提升長期用藥患者就醫購藥便利性。在“互聯網+”醫療服務規范發展以及醫保管理和支付能力提升的基礎上，穩步拓展醫保支付范圍。三是線上線下一致。對線上、線下醫療服務實行公平的醫保支付政策，保持待遇水平均衡，鼓勵線上線下醫療機構公平競爭。要適應“互聯網+”醫療服務就醫模式改變，不斷改進和完善醫保管理工作。

　　二、做好“互聯網+”醫療服務醫保協議管理　

　　(一)明確“互聯網+”醫療服務協議管理的范圍。在省級以上衛生健康、中醫藥管理部門相關規定框架下，開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構可以通過其依托的實體醫療機構，自愿向所在統籌地區醫保經辦機構申請簽訂“互聯網+”醫療服務醫保補充協議。實體醫療機構為非定點醫療機構的，可在申請簽訂醫保定點協議的同時，一并申請“互聯網+”醫療服務補充協議。

　　(二)申請“互聯網+”醫療服務醫保補充協議的醫療機構應具備以下基本條件。一是具備與國家統一醫保信息業務編碼對接的條件，以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫。二是具備與醫保信息系統數據交換的條件，結合全國統一醫保信息平臺建設，實現醫保移動支付，能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據。三是依托醫保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份。四是能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯。五是能夠核驗患者為復診患者，掌握必要的就診信息。六是醫院信息系統應能區分常規線下醫療服務業務和“互聯網+”醫療服務業務。

　　(三)按規定做好定點評估和簽約工作。統籌地區醫保經辦機構應按有關規定對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構進行評估和簽訂醫保補充協議。補充協議期限應與其所依托的實體定點醫療機構保持一致。統籌地區醫保經辦機構應向社會公布提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構名單、主要服務內容和收費價格等信息。

　　三、完善“互聯網+”醫療服務醫保支付政策

　　(四)根據地方醫保政策和提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構的服務內容確定支付范圍。參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費，可以按照統籌地區醫保規定支付。其中個人負擔的費用，可按規定由職工醫保個人賬戶支付。提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍。各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍。

　　結合門診費用直接結算試點，參照《國家醫療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》(醫保發〔2020〕40號)規定的異地就醫結算流程和待遇政策，探索“互聯網+”醫療服務異地就醫直接結算。

　　(五)落實“互聯網+”醫療服務的價格和支付政策。按照《國家醫療保障局關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》(醫保發〔2019〕47號)有關規定落實價格和支付政策。對于醫療機構申報的新增“互聯網+”醫療服務價格項目，各地要堅持以結果為導向、反映資源消耗規律、線上線下合理銜接的原則，加快受理審核，科學確定項目名稱、服務內容、計價單元、收費方式等，為跨機構合作開展服務、分配收入提供政策依據。定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務，按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付。發生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。

　　(六)支持“互聯網+”醫療復診處方流轉。探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通，有條件的統籌地區可以依托全國統一醫保信息平臺，加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。探索開展統籌地區間外購處方流轉相關功能模塊互認，實現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

　　四、優化“互聯網+”醫療服務醫保經辦管理服務

　　(七)明確醫保結算對象。統籌地區內符合規定的“互聯網+”醫療服務診察費以及在提供“互聯網+”醫療服務的機構或其指定的第三方機構發生的藥品費，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠郑山y籌地區醫保經辦機構直接與實體定點醫療機構結算。“互聯網+”醫療復診處方流轉至本統籌地區定點零售藥店發生的藥品費用，按規定應由醫?；鹬Ц兜牟糠郑山y籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。

　　(八)完善總額預算管理辦法。提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構，其總額預算納入實體定點醫療機構統一管理?？傤~預算的計算因素應考慮“互聯網+”醫療服務發生的醫療費用和藥品費用。

　　(九)提升醫保信息化管理水平。加快推進全國統一的醫保信息平臺建設，完善人證相符審核、復診條件審核、電子處方認證、處方流轉平臺等信息模塊建設，加快醫保電子憑證、醫保信息業務編碼的推廣和應用。

　　(十)加強對定點醫療機構的績效考核。統籌地區醫保經辦機構或其委托的第三方機構應當定期對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構及其依托的實體醫療機構開展績效考核。建立以醫保基金使用、醫療服務質量、患者就診取藥滿意度等為核心的考核指標體系?？己私Y果與定點協議簽訂、醫保支付等掛鉤。

　　(十一)完善定點退出機制。統籌地區醫保經辦機構應當完善提供“互聯網+”醫療服務定點醫療機構的退出機制，按規定中止或解除補充協議。實體定點醫療機構被中止或解除協議的，提供“互聯網+”醫療服務的補充協議同時中止或解除;但提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構被中止或解除協議的，醫保經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定，決定是否中止或解除相應定點協議。

　　五、強化“互聯網+”醫療服務監管措施

　　(十二)強化醫保部門費用審核責任。醫保經辦機構要綜合運用大數據、互聯網等技術手段，使用醫保智能審核監控系統對“互聯網+”醫療服務費用結算明細、藥品、耗材、醫療服務項目和門診病歷等信息進行實時監管。運用音頻、視頻等形式查驗“互聯網+”醫療服務接診醫生真實性。全面掌握參保人就診信息和醫療機構核查復診行為的有關記錄。對不符合規定的診察費和藥品費予以拒付，并按協議約定進行處理。

　　(十三)嚴厲打擊“互聯網+”醫療服務中的欺詐騙保行為。醫保部門應充分利用多種手段加強對定點醫療機構的監督檢查，重點對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為進行查處，嚴肅追究相關違法違約責任。參保人出現欺詐騙保情形的，按規定暫停其使用“互聯網+”醫療服務醫保支付或醫保直接結算的資格。

　　六、工作要求

　　(十四)加強組織領導。各地醫保部門要高度重視“互聯網+”醫療服務醫保支付工作，加強組織領導，做好部門協調，層層落實責任，確保相關部署落到實處，切實為醫療機構和參保人做好服務。今年年底前各統籌地區醫保部門要按照本意見要求，制定本地“互聯網+”醫療服務醫保支付管理辦法，完善經辦流程和協議范本。

　　(十五)做好統計監測。統籌地區醫保部門要建立“互聯網+”醫療服務醫保支付工作統計監測體系，做好相關統計監測，按規定報送納入協議管理的提供“互聯網+”醫療服務醫療機構的數量、類型、服務量及費用、藥品品類及費用等情況，加強基金支出分析。

　　(十六)做好政策培訓和宣傳。要加強培訓指導，使醫務人員掌握“互聯網+”醫療服務醫保支付規定，引導醫務人員提供規范的醫療服務。合理引導人民群眾和醫藥機構預期，積極回應社會關切，為“互聯網+”醫療服務發展創造良好環境。

國家醫療保障局

2020年10月24日

來源：醫藥經濟報

編輯：陳雪薇