醫(yī)保總額限制有望取消！國家醫(yī)保局官宣，醫(yī)保支付模式或?qū)⒂瓉砭拮儯?/h1>

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醫(yī)創(chuàng)社 2020-10-23 17:03 搶發(fā)第一評

醫(yī)保控費時代即將結(jié)束？繼DRG按病種付費試點推廣之后，其“孿生兄弟”——DIP按病種分值付費也來了！不斷深化的醫(yī)保改革，到底會給包括民營醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的全醫(yī)療行業(yè)帶來什么樣的影響呢？

01

不再明確醫(yī)保總額控制指標

國家醫(yī)保局：推行DIP付費試點

醫(yī)保支付方式或?qū)⒂瓉砭拮儯?/strong>

近日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布了《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》顯示，國家醫(yī)保局將遴選符合條件的地區(qū)作為試點，并計劃用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。

除此之外，《通知》還表示，要合理確定醫(yī)保總額預(yù)算指標，不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。并于年底對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

——放開醫(yī)保定額設(shè)置、鼓勵醫(yī)保“按點數(shù)”為各醫(yī)療機構(gòu)付費，這項試點工作的開始，或?qū)⒁馕吨t(yī)保“DIP”時代的正式到來。

（文末查看國家醫(yī)保局《通知》全文）

DIP付費（Big Data Diagnosis- Intervention Packet），即按病種分值付費法。是一種基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)，以主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種，并參考各病種次均住院費用的比價關(guān)系形成病種分值，考慮年齡、并發(fā)癥等因素進行校正，集聚為目錄。最終實現(xiàn)精細化、個性化支付的按病種付費方式，病種數(shù)一般在10,000項以上。

在這種付費模式下，定點醫(yī)院醫(yī)保報銷定額不再受到限制，各家醫(yī)院結(jié)合服務(wù)量乘以點值才是醫(yī)保收入。多看醫(yī)保病人可以增加醫(yī)保收入，但也有可能增加醫(yī)院治療成本，所以實施DIP付費改革也會倒逼著醫(yī)院進一步強化成本管控。

據(jù)了解，事實上，早在2017年國務(wù)院深化醫(yī)保改革的文件中，就曾提出：有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。

而這項政策，其實就可以視作近幾年DRG、DIP付費改革的雛形與綱領(lǐng)。

只不過，相較于全國30多個城市普遍試點的DRG付費，DIP目前在國內(nèi)的推廣范圍更小，目前只有廣州、淮安、廈門等地陸續(xù)探索，積累了醫(yī)保非定額支付最早的一批實踐經(jīng)驗。

至于國家試點DIP付費之后，帶給醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的影響，有專業(yè)人士認為：按病種分值付費結(jié)算方式，可以對醫(yī)療人員工作行為加以約制，防止過度診療等現(xiàn)象的出現(xiàn)。在某種程度上，也能對醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療成本節(jié)省、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度起到促進作用。

但另一方面，也有人認為DIP付費取消了醫(yī)保總額限制，?加大了定點醫(yī)院自行設(shè)定醫(yī)保預(yù)算的難度，一旦病種等項目的成本過高，或是算不清，甚至有可能出現(xiàn)增收不增效，醫(yī)院“為醫(yī)保打工”的麻煩。由此看來，適應(yīng)DIP付費，醫(yī)療機構(gòu)或許還要從自身管理方面進行新一輪的改革。

圖片來源：秦永方醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計經(jīng)濟研究

02

醫(yī)保改革不斷深化

民營醫(yī)院也應(yīng)做好準備

步入2019年以后，國家醫(yī)保局前前后后出臺了不少醫(yī)保改革政策：

??2019年6月5日，國家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合印發(fā)了《按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，通知公布了30個DRG付費國家試點城市名單，部署推進試點工作，標志著我國DRG付費模式在地方上的進一步落實。其中，一些民營醫(yī)院也被選作試點單位，直面按醫(yī)保按病種支付帶來的重重考驗。

??2019年6月27日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標準化工作指導(dǎo)意見的通知》，果斷扔出了“到2020年，逐步實現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項信息業(yè)務(wù)編碼標準的落地使用”的重磅消息。這或許代表著無論是疾病診斷、藥品耗材，還是什么定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保結(jié)算清單，都將擁有一張 “全國統(tǒng)一”的“身份證”，醫(yī)保定點單位藥品的采購銷售、疾病判斷全過程，即將面臨愈加嚴格的“溯源監(jiān)管”。

??而2020年8月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，計劃更多的醫(yī)院門診費用，將納入統(tǒng)籌基金支付，也就是醫(yī)保報銷，這必將會給現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式帶來巨大的沖擊。

雖然現(xiàn)在計劃推行的DIP改革，并沒有明文指向定點民營醫(yī)院，但在醫(yī)保支付模式的不斷變動下，民營醫(yī)院的日常經(jīng)營也會受到影響。特別是這些改革都是建立在“大數(shù)據(jù)”基礎(chǔ)上的，未來狠抓信息化管理、狠抓數(shù)據(jù)，才能保證自己不被時代淘汰出局。

附?國家醫(yī)保局《方案》全文：

區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種

分值付費試點工作方案

為落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)保基金使用效率，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，更好地依托定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用績效，提升醫(yī)保精細化管理服務(wù)水平。

（二）基本原則

堅持以人民為中心，把點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。堅持尊重醫(yī)療規(guī)律，實行多元復(fù)合支付方式，實現(xiàn)住院醫(yī)療費用全覆蓋。堅持動態(tài)維護，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制。

（三）試點目標

用1-2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲、使用的規(guī)范和標準。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的溝通談判機制。加強基于病種的量化評估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。

二、試點范圍和要求

以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點城市應(yīng)符合以下條件：當?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c工作，有較強的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作；試點工作對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋；醫(yī)保部門有能力承擔國家試點任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進試點；試點城市已做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡；醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)具備較強的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。

三、組織管理

國家醫(yī)保局負責制定試點工作方案，提出試點城市選擇和監(jiān)測評估標準，完善協(xié)商談判機制并指導(dǎo)各地開展試點工作。

省級醫(yī)保部門負責試點城市的遴選、認定、培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核等工作。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院受國家醫(yī)保局委托，組織專家成立技術(shù)指導(dǎo)組，協(xié)助我局制定按病種分值付費技術(shù)規(guī)范、分組方案和管理辦法，為各地醫(yī)保部門開展試點工作提供技術(shù)支持。

四、試點內(nèi)容

（一）實行區(qū)域總額預(yù)算管理

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)保總額預(yù)算指標。不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。

（二）實現(xiàn)住院病例全覆蓋

國家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據(jù)本地數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費用測算，確定核心病種的分值。對于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評審等方式確定病種分值。對于異常低值的病例，按實際費用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護等住院時間較長的病例使用床日付費。

（三）制定配套的結(jié)算方式

根據(jù)按病種分值付費的特點，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內(nèi)按點數(shù)法結(jié)算。試點城市開展病種費用測算，分類匯總病種及費用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費用等因素計算分值。試行分值浮動機制，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。

（四）打造數(shù)據(jù)中心

在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費用明細表等的質(zhì)量控制工作。加強數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細化打下基礎(chǔ)。

（五）加強配套監(jiān)管措施

針對病種分值付費醫(yī)療服務(wù)的特點，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標，實行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強基于病種的量化評估，促進地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點數(shù)等行為。加強重點病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。

（六）完善協(xié)議管理

由試點地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費相關(guān)內(nèi)容，對總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等權(quán)責關(guān)系，落實有關(guān)標準、制度。

（七）加強專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)

成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)以及大學、科研機構(gòu)人員等組建的專家隊伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，并與住院服務(wù)點數(shù)形成可比關(guān)系，實現(xiàn)全區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算。

五、實施步驟

（一）報名階段

2020年10月中旬前，各省（區(qū)、市）醫(yī)保局參考試點城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請報告報送到國家醫(yī)保局。

（二）準備階段

2020年10月底前，國家醫(yī)保局評估并確定試點城市名單。初步完成國家病種組合目錄框架及相關(guān)基礎(chǔ)標準。

2020年10-11月，各試點城市報送歷史數(shù)據(jù)，由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。開展國家試點技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，指導(dǎo)試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結(jié)合全國醫(yī)保信息平臺建設(shè)，按照最新技術(shù)標準規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準，由各試點城市完善與試點醫(yī)療機構(gòu)的信息接口改造，實時采集所需數(shù)據(jù)。

（三）付費階段

2020年12月，各試點城市使用實時數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實行預(yù)分組，做好付費技術(shù)準備工作。

自2021年3月起，根據(jù)試點地區(qū)技術(shù)準備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。

六、試點保障機制

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)機制

各試點城市醫(yī)保部門主要負責同志要牽頭成立試點領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，指定專人負責試點工作，組織技術(shù)專家隊伍，全面落實試點任務(wù)和要求。各試點城市要充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，建立與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商機制，確保試點順利進行。

（二）定期報告機制

由試點地區(qū)醫(yī)保部門定期總結(jié)工作進展及成效，形成階段性報告，按規(guī)定時間上報國家醫(yī)保局（另行通知），包括地方病種組合目錄動態(tài)維護和分值付費標準測算等基礎(chǔ)準備工作進展，以及具體的組織實施情況、開展效果等。

（三）監(jiān)測評估機制

由國家醫(yī)保局組織專家開展跟蹤評價，對試點地區(qū)按病種分值付費工作進展、醫(yī)保基金運行情況進行監(jiān)測，對醫(yī)保精細化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費實施效果進行階段評估。

（四）學習交流機制

加強試點地區(qū)間交流學習，及時總結(jié)試點經(jīng)驗做法，形成典型案例，將先進地區(qū)主要做法、階段性成果、配套政策規(guī)定等進行宣傳推廣，帶動試點進展。

（五）宣傳引導(dǎo)機制

積極做好組織宣傳，確保試點城市的醫(yī)療機構(gòu)、行政部門、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為試點工作營造良好輿論氛圍。

來源：民營院長俱樂部

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