省集采，各有特色

近日，山東、浙江、河北等醫藥大省紛紛執行省級集中采購的目錄和方案，引起了行業的廣泛關注。

據賽柏藍不完全統計，目前已有黑龍江、河北、山東、江蘇、安徽、青海、福建、山西、湖南等數十省啟動了省級帶量采購，并形成了自己特色的采購方案：比如江西省對未過評品種進行“雙信封”招采、河北采用分領域的方式集中采購，湖南和青海分別針對抗菌藥、重點監控藥品實施帶量采購……

一定程度上，國家層面的帶量采購，是用已通過一致性評價的國產仿制藥以最低價或達標降幅中標，對相應品規跨國企業原研藥實現臨床替代。該模式下，一致性評價是帶量采購的入場券。

那么從目前公布的地方采購方案來看，各省意在對未過評的重點品種施行“省帶量采購”，形成醫藥行業的供給側閉環。

據了解，已有河北、山東、福建、江西、海南、青海、山西等多個省份公布了省級采購具體目錄，數量和品種不一，在執行和操作方面保留了一定的靈活度。換言之，省帶量采購品種主要是臨床用量大、采購金額高或單價高，競爭充分的藥品；劑型以注射液為主，抗腫瘤類化學藥品也是省帶量采購的重災區。

但需要注意的是，與慢病和抗感染藥物相比，腫瘤注射藥物不良反應和治療失敗風險較高且難于管理，尤其是奧沙利鉑等注射類細胞毒藥物屬于特殊高風險藥物。在帶量采購的品種遴選中，要客觀審視此類藥物原研和仿制之間的差別，嚴格控制臨床替換過程中可能發生的風險，才能最大程度保留腫瘤治療的療效與安全。

與全國集中采購以口服制劑不一樣的是，省級帶量采購涉及的劑型以注射劑為主。

的確，從公開數據來看，注射劑終端消費占比超過60%，相對于口服固體制劑而言，注射劑的覆蓋范圍更廣，終端金額更大，相關企業更多——即使化學藥市場增速逐年下降，但化學藥注射劑市場的絕對值仍然逐年增長，已由2013年的4085億增長至2018年的6152億元。

根據注射劑市場份額占比，被納入帶量采購后，首當其沖，影響最大的注射劑產品莫過于質子泵抑制劑、抗生素藥和抗腫瘤藥，

因注射劑直接注射入血管、組織或器官，吸收快，作用迅速，特別是靜脈注射的注射劑，藥物直接進入血液循環發揮藥效，是臨床使用中風險較高的劑型。對此，全國知名腫瘤專家、浙江大學腫瘤研究所所長、浙江大學醫學院附屬第二醫院原院長、中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌專家委員會主任委員張蘇展教授在CSCO全國年會期間告訴賽柏藍：注射劑絕大部分屬于靜脈注射的藥物，一進入人體就直接擴散到全身的血液中去，需要關注臨床使用安全。

他解釋：注射劑中還有很多輔料用來保持主料的穩定性，從而減少一些過敏反應，使藥物對血管的刺激性弱一點——如果這些輔料、水的質量、高溫滅菌等環節沒有得到嚴格的控制，就是很危險的事情。

出于上述原因，注射劑對研發和生產的技術要求更為嚴格。這也側面映證出注射劑的原研產品，比起仿制藥在安全性上有更好的優勢。

張蘇展教授表示：因為原研藥除了在中國上市外，一般都會在美國、歐盟、日本先上市，其藥品監管部門的經驗、報告是很多國家采取行動的根據，因此，其上市產品的安全性和檢查的嚴格性都受到了雙重保障。

如果說注射劑本身就是高風險劑型，那么腫瘤注射劑臨床不良反應都更為明顯，尤為需要關注。上述專家表示：在我們通常用的藥物中，有一些藥物的臨床治療窗會比較寬——治療劑量和中毒劑量（不安全劑量）差距很大，甚至是10倍以上；另一些藥物的治療窗口比較窄，比如腫瘤藥物，因為它對細胞的選擇性不那么強，容易對正常細胞帶來危害，最大有效劑量和最小有毒劑量差別非常小，只有嚴格控制工藝、原料、化學成分，通過一致性評價，達到和原研藥物完全一致，才能在使用最大劑量時不會對患者帶來損傷，否則這些藥物的危害性會大于治療性。

根據加拿大政府藥物監管機構的窄治療床藥物目錄，很多抗癌藥物都屬于窄治療床藥物，比如奧沙利鉑，此類藥物治療血液濃度與中毒血液濃度非常接近，故用藥風險比較高；國外的一些用藥指導中明確提出，窄治療窗藥物在無生物等效性及臨床等效的證據支持下，原研藥與仿制藥往往不能輕易進行替換。

這就是未來需要慎重考慮的問題——抗腫瘤注射劑因采購金額高，臨床用藥大而進入多省帶量采購目錄之中，在現有的競價機制下，未過評品種與原研藥品進行價格廝殺，可能會影響患者的用藥可及性，且帶來藥品替換的風險。

腫瘤注射劑臨床反應較為明顯，對藥品質量要求極高，需要嚴密檢測治療指標，藥品質量哪怕只有微小差異都有可能導致嚴重治療失敗或嚴重藥物不良反應事件。

回顧國家藥品不良反應監測中心發布的國家藥品不良反應監測年度報告（2018年），靜脈注射給藥發生的不良反應/事件報告占總報告數的60%，在抗感染藥物、心血管藥物、抗腫瘤藥物及老年人用藥相關的嚴重不良反應/事件中各劑型相應的比例中，抗腫瘤針劑所占比重最大，高達89.5%

對此，張蘇展教授坦言：個人認為，沒有通過一致性評價的、窄治療窗的藥物，不宜開展帶量采購。在一定的時間中，可以讓未經過一致性評價的藥品來補充藥物市場的空缺，但不能將其納入帶量采購的競價品種中去；因為帶量采購把價錢壓得非常低，可能在市場上造成劣幣驅逐良幣的現象，這不利于患者的用藥安全。

他進一步表示：如果對未過評的臨床抗腫瘤注射劑實行帶量采購，強迫所有醫生大范圍用相同的藥物，一旦出了問題，將難以挽回損失。

國采的相關解讀會、解讀文件中多次提出：“國采主要是針對過評品種，省市帶量采作為國采的彌補，主要是針對未過評的產品。”

既然未過評品種進入省集采已經成為主旋律，那么在專家遴選的階段中，如何結合藥物制劑的臨床應用特點及臨床使用反饋等因素，將真正合適的品種納入省集中采購，則成為下一階段需要重點考慮的問題。

來源：賽柏藍