規(guī)范采購行為、改革支付方式

近日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布了醫(yī)保管理增效案例（第一批）的公告。其中，河北規(guī)范省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為、內(nèi)蒙古常態(tài)化考核管理藥品集中采購工作、廣東珠海完善生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式被列為首批管理增效的典型案例供全國學(xué)習(xí)借鑒。國家層面正在促進(jìn)形成管理增效的濃厚氛圍。
　　

而在地方，在此前一天，福建省醫(yī)保局也通報(bào)該省十起欺詐騙保典型案例，部分涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)被終止醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)，制售假藥、盜刷去世親屬社保卡、違規(guī)虛開藥品、偽造票據(jù)騙取醫(yī)保基金，有關(guān)涉事人員被移送司法機(jī)關(guān)處理。
　　
醫(yī)保系統(tǒng)的改革正在逐步精細(xì)化。
　　　　
從國家醫(yī)保局發(fā)布的三個(gè)典型案例來看，記者注意到，河北省通過對省藥品集中采購平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間采購?fù)ㄓ妹芬?guī)藥品價(jià)格差距較大，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購高價(jià)藥品多、采購低價(jià)藥品少等異常情況。
　　
河北省的做法是，以省屬11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為切入點(diǎn)，在保證臨床需求、合理用藥的基礎(chǔ)上，積極通過與藥企談判降價(jià)、替換為質(zhì)優(yōu)價(jià)低藥品、淘汰部分藥品等方式規(guī)范藥品采購行為。整改規(guī)范后，企業(yè)主動(dòng)降價(jià)藥品151個(gè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理替換藥品241個(gè)、停止采購藥品40個(gè)。按照2019年采購量進(jìn)行預(yù)測，每年可節(jié)約采購資金9000余萬元。
　　
事實(shí)上，各地也在常態(tài)化考核管理藥品集中采購工作。
　　
為治理藥品網(wǎng)外采購、備而不采、供應(yīng)保障不及時(shí)等問題，內(nèi)蒙古對藥品集采工作進(jìn)行常態(tài)化考核管理。通過定期考核與日常評(píng)價(jià)相結(jié)合、線上考核與線下跟蹤督導(dǎo)相貫通、上下聯(lián)動(dòng)與分級(jí)監(jiān)管相協(xié)同等方式，對參加該區(qū)藥品集采的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)配送企業(yè)的采購、供應(yīng)、配送行為開展評(píng)分考核。現(xiàn)已取消掛網(wǎng)資格3家、暫停掛網(wǎng)交易資格132家、列入重點(diǎn)監(jiān)測范圍10家。刪除配送關(guān)系27條、新增配送關(guān)系587條，初步建立起指標(biāo)量化、定期通報(bào)、優(yōu)勝劣汰的考核管理機(jī)制。
　　
廣東省珠海市則從醫(yī)療費(fèi)用支付方式入手。針對生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式粗放、使用效益不高等問題，推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。統(tǒng)一產(chǎn)前檢查結(jié)算定額，按人頭付費(fèi)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用基金。全市剖腹產(chǎn)率由58%下降至38.7%，在提高生育保險(xiǎn)基金使用效益的同時(shí)，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、提高婦女兒童健康水平的效果。
　　
此外，2019年全年國家醫(yī)保局共組織69個(gè)檢查組開展全國性飛行檢查。

萬億醫(yī)保藥品由“制”到“治”

截至2019年底，全國31個(gè)省區(qū)市通過省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計(jì)為9913億元。其中，西藥訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網(wǎng)采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比84%。其中，“4+7”帶量采購試點(diǎn)地區(qū)25個(gè)中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。全國擴(kuò)圍后，25個(gè)通用名品種全部擴(kuò)圍采購成功，擴(kuò)圍價(jià)格平均降低59%。
　　
而在推進(jìn)支付方式改革方面，全國97.5%的統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行了醫(yī)保付費(fèi)總額控制，86.3%的統(tǒng)籌區(qū)開展了按病種付費(fèi)。30個(gè)城市納入國家CHS-DRG付費(fèi)試點(diǎn)范圍。60%以上的統(tǒng)籌區(qū)開展對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)，并探索對基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。
　　
更深層次來看，國家醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，明確了包括預(yù)防性疫苗、滋補(bǔ)藥品、保健藥品、脫發(fā)、美容減肥類等在內(nèi)的八類不得進(jìn)入目錄的藥品，規(guī)定了醫(yī)保基金的支付辦法等。

行業(yè)專家直言，“醫(yī)保改革根本在制度，出路在改革，關(guān)鍵在治理。”在他們看來，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新的關(guān)鍵也在人、在隊(duì)伍。有創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力的高素質(zhì)醫(yī)保專門人才和職業(yè)化醫(yī)保隊(duì)伍，是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新的決定性關(guān)鍵因素。

需要看準(zhǔn)的趨勢是，醫(yī)保局會(huì)推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，建立和完善專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。

其次是，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。還有就是建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、建立信用管理制度和建立綜合監(jiān)管制度。此外，完善社會(huì)監(jiān)督制度，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。從實(shí)踐數(shù)據(jù)和政策趨勢來看，醫(yī)保改革1.0版是被動(dòng)的控制數(shù)量，而目前正在轉(zhuǎn)向2.0版組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整，讓醫(yī)保目錄在納入的同時(shí)也淘汰一些藥品，2.0版更以性價(jià)比為導(dǎo)向。

來源 : 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
作者 : 馬飛醫(yī)療大健