抓典型！嚴(yán)查村衛(wèi)生室，這兩項是重點(diǎn)

醫(yī)創(chuàng)社 2020-08-12 10:45 搶發(fā)第一評

一院長騙保被判刑4年

接下來重點(diǎn)檢查村衛(wèi)生室這兩項

近日，海南省萬寧市醫(yī)保局開展的醫(yī)保打擊騙保活動取得明顯成效，截至今年6月，已拒付、追回、罰款共217.33萬元。

重點(diǎn)查處了該市公立醫(yī)院7家、民營醫(yī)院3家、個體診所1家，其中民營銀康醫(yī)院院長因騙保被判刑4年。

據(jù)悉，萬寧市醫(yī)保局目前正在全面重點(diǎn)稽查的第一批檢查醫(yī)院和衛(wèi)生院中，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題的定點(diǎn)醫(yī)院和衛(wèi)生院各1家。

第二批將在全面檢查村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查報銷費(fèi)用增長異常和醫(yī)保報銷費(fèi)用較高的村衛(wèi)生室。

8月起開始暗訪，村衛(wèi)生室要注意

萬寧市醫(yī)保局加大對村衛(wèi)生室騙保打擊力度絕非個例，近半年因騙保問題被查的村衛(wèi)生室不占少數(shù)。

串換藥品、進(jìn)銷存記錄保存不當(dāng)

今年4月，陜西西安長安區(qū)醫(yī)保局以村衛(wèi)生室為重點(diǎn)全面開展醫(yī)保基金運(yùn)行管理稽核檢查工作。

其中查處大兆街道甘家寨村衛(wèi)生室、東伍村衛(wèi)生室、楊莊街道高廟村衛(wèi)生室等8家村衛(wèi)生室因串換藥品、進(jìn)銷存記錄保存不當(dāng)?shù)葐栴}，累計查處金額95.32萬元。

虛假上傳藥品信息，違規(guī)進(jìn)行醫(yī)保報銷行為

同月，安徽來安縣醫(yī)療保障局通報：半塔鎮(zhèn)王集村衛(wèi)生室2019年1月-9月虛假上傳頭孢克洛顆粒劑1923盒，價格8.06元/盒，共計15499元，存在虛假上傳藥品信息，違規(guī)進(jìn)行醫(yī)保報銷行為。

未開展門診統(tǒng)籌結(jié)算、門診簽約資料不完善

7月20日-7月24日，陜西西安高陵區(qū)于對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項檢查，其中定點(diǎn)村衛(wèi)生室23家。

在檢查中發(fā)現(xiàn)，1家定點(diǎn)村衛(wèi)生室未開展門診統(tǒng)籌結(jié)算；3家定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診簽約資料不完善。

如今欺詐騙保手段多樣、做法隱秘，除加大檢查力度外，檢查方式也多種多樣，比如突擊檢查、暗訪等。不久前，國家衛(wèi)健委發(fā)布《2020年醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)工作專項行動方案的通知》，要求各地從8月起持續(xù)開展專項巡查暗訪。

曝光違規(guī)違紀(jì)案例，建立舉報信息通報制度、大額醫(yī)療費(fèi)用倒查機(jī)制和聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制。集中整治范圍要實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院（含中醫(yī)院和婦幼保健院）全覆蓋，其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、門診部、診所）覆蓋50%以上。

可見，接下來的半年針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問題的整治會一直持續(xù)，并且抓一批典型。

村衛(wèi)生室醫(yī)保報銷流程

做好這12條

以四川省廣安市岳池縣人民政府發(fā)布的《村級衛(wèi)生室基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌規(guī)范管理》為例，基層醫(yī)師公社為大家劃了幾個重點(diǎn)，大家趕緊自查。

① 嚴(yán)格遵守參保人員門診就診實名制

② 按規(guī)定及時上傳就診人員診療信息

③ 不誘導(dǎo)患者進(jìn)行不需要的醫(yī)療項目消費(fèi)；

④ 公開各項收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不重復(fù)收費(fèi)，不分解收費(fèi)，不超量帶藥；

⑤ 確保診斷證明、處方、等及其它憑證的真實性，合法性；

⑥ 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保基本診療服務(wù)項目和基本藥物目錄規(guī)定；

⑦ 遵守醫(yī)保財務(wù)會計制度，確保醫(yī)保基金安全；

⑧ 每季度要對藥品進(jìn)行盤存，建立基本藥物進(jìn)銷存臺賬，并上報所在轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

⑨ 嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和技術(shù)常規(guī)，認(rèn)真書寫門診病歷、門診日志，使用統(tǒng)一印制的專用處方、專用票據(jù)。醫(yī)療文書、就診結(jié)算記錄規(guī)范、清晰真實準(zhǔn)確，保存完整，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀等。

⑩ 嚴(yán)格遵循基本醫(yī)療和技術(shù)準(zhǔn)入范圍，不得超許可范圍執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》及國家基本用藥制度，使用非目錄內(nèi)藥品要執(zhí)行告知制度，征求患者同意并經(jīng)患者簽字。

??處方藥品名稱應(yīng)使用“通用名”。合理用藥、科學(xué)配伍，診斷與處方相符。嚴(yán)禁開大處方、搭車開藥或代他人開藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，抗生素聯(lián)合使用不得超過2個品種。

??須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因病施治，合理診斷，合理用藥。嚴(yán)禁發(fā)生推諉、敷衍等服務(wù)不作為、超自身醫(yī)療條件及服務(wù)能力強(qiáng)行截留病人等服務(wù)亂作為。

6月份，國務(wù)院辦公廳還專門針對醫(yī)保問題下發(fā)文件，里面提到，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。

村衛(wèi)生室一旦因騙保被受到上述處罰，甚至取消定點(diǎn)資格，可謂是雪上加霜。沒了醫(yī)保報銷，村衛(wèi)生室必將會流失一批基層患者，損失效益。大家在日常工作中一定要注意，千萬不要存僥幸心理。

來源：?萬寧市醫(yī)療保障局、岳池縣人民政府

編輯：?基層醫(yī)師公社曉琳

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