按照自熊彼特開創、克里斯坦森改良后的破壞式創新理念，所謂行業的創新可以分為來自外部沖擊者的完全改變原有路徑的破壞式創新和主要來自內部的突破原有技術或商業模式的突破式創新。

由于在高度專業化的醫學領域，病人是不可能通過完全自助的方法來給自己治療疾病的。只要醫療的核心還是問診，任何的創新都還是要回歸到醫生的服務上來。另一方面，醫療領域的支付主要是由以醫保和商保為主的支付方來制定規則的，并不是供需雙方直接進行交易。作為第三方的支付方決定了創新需求的走向，也決定了服務方的供給發展趨勢。如果要改變原有的發展路徑，只有支付方有此能力，外部進入者只能順應支付方的需求而不是逆勢而行。因此，醫療領域的破壞式創新很難出現，因為核心供應方的醫生不可替代，而且外部沖擊者也不可能替代支付方，只可能是在改變原有商業模式的前提下進行的突破式創新。

因此，無論是類似Teladoc這類遠程問診平臺還是類似Livongo這樣的慢病管理公司，抑或是One Medical這樣的技術驅動的新型診所，其真實的發展主要來自支付方的推動，核心是美國實施價值醫療后的產物，滿足支付方控費的需求。

如果從美國支付方本身來看，隨著聯邦醫保Medicare持續推動價值醫療的變革以來，商保市場本身也發生了巨大的改變。

在價值醫療推動下，尤其是再入院的考核加速了醫療開支從住院向門診轉移，根據美國醫院協會（The American Hospital Association）在2018年底發布的數據，2017年，美國醫院的凈門診收入是4720億美元，住院收入是4980億美元，門診和住院收入的占比從2013年的83%上升到2017年的95%。2017年的住院流量增長不足1%，但門診流量增長也并不快，只有1.2%，但凈門診的收入增長了5.7%。伴隨著門診的發展，醫院和保險公司都加大了對院外醫療服務的收購力度，這大大降低了醫生的自由執業比例。

在爭搶醫生資源的過程中，雙方的矛盾也進一步加大了。不像獨立執業的醫生的價格可以獲得更低的折扣，由于醫院向商保收取的費用是醫保的2-4倍，隨著醫院控制的院外醫生越來越多，對商保的支付壓力也增大了。為此，商保也在逐步擴大對院外醫生集團和連鎖診所的收購力度，其中以聯合健康集團（Unitedhealthgroup）發展最快。

其次，通過收購或自建藥品銷售渠道以獲得更快的增長，這主要體現在對PBM和特藥藥店的整合。過去3年，美國第一大PBM公司ESI與保險公司Cigna合并，第二大CVS則與商保公司Aetna合并。而這些PBM公司之前都已經搭建了規模可觀的自有特藥藥店網絡。聯合健康則借助自有的PBM公司也搭建了自有的特藥藥店網絡。不過，由于PBM面臨賺取回扣的指責，雖然與商保整合之后不再面臨丟失大客戶的風險，但為其他客戶提供服務時仍面臨相關的擔憂。這些PBM公司紛紛成立了單獨的GPO公司以將回扣轉移來進行免責。

隨著進入醫療服務和藥品零售，商保公司進行了垂直整合，而這極大的改變了市場結構。商保公司在自身內部形成了一定的循環，雖然不可能類似凱撒那樣是閉環，但只要是自己控制的服務和藥品流通環節，其控費作用較為明顯。

不過，隨著商保公司自身會員數增長進入天花板，如何獲得進一步增量是其發展的核心。為此，商保持續加大在政府醫保業務的拓展，以此來獲得更多會員，從而為自身旗下整合的醫療和藥品服務提供收入來源。比如，CMS相關商業補充產品（包括Medicare和Medicaid補充產品）會員數量最高的是United Healthcare，2019年達到1567萬人，占公司總會員數量的32%，比2016年增加了4個百分點。2019年United Healthcare的總保費收入中，42%來自CMS相關補充產品的保費收入，比2016年上升了10個百分點，重要性明顯增加。

因此，美國醫療核心的業務集中在醫療服務和藥品本身，支付方其進行全面的整合將帶動市場整體的發展。在這場變革中，外部進入者獲得了一定的市場機會，技術和服務的創新將順應市場發展的大趨勢。

本文經授權發布，版權歸原作者所有；內容為作者獨立觀點，不代表億歐立場。如需轉載請聯系原作者。