政策洞見：國家醫保局的決心和改革方向

近年來，隨著醫療費用的上漲，醫保面臨著較大壓力。從圖中我們可看出，雖然在絕對金額上，醫保支出的增長不及醫保結余，但增長率上前者超過了后者。長此以往，醫?；饘⒚媾R著虧空的風險，這就打破了醫?；鸸芾淼摹耙允斩ㄖ?、確保結余、能抗風險不穿底”等原則。

醫保事關國計民生，重要性自然不言而喻。于是，在國務院機構大改革的背景下，國家醫保局誕生了。2018年5月31日，國家醫保局在萬眾矚目中掛牌成立。過去分散在四個部門的管理職能統一到了國家醫保局的身上，醫療健康產業中的一個“超級買方”誕生了。

國家醫保局被定位為醫療服務的主要購買者，以便于更好的發揮其對醫療服務體系的發展與衛生資源的配置的決定性作用。在組織架構上，國家醫保局下設“六司一辦”，領導班子配備為一局三副，原財政部副部長胡靜林擔任國家醫保局首任局長。

成立不久，國家醫保局便針對社會民生反映強烈的問題，出臺了首個重磅政策，《關于開展抗癌藥省級專項集中采購工作的通知》。

以此作為開場，國家醫保局圍繞著醫?；鸸芾?、醫保目錄調整和藥品價格等工作方向，開啟了對產業影響深遠的一系列改革。動脈網通過對國家醫保局官網披露的所有政策進行梳理分析后，從產業的視角出發，特選出政策影響深遠的5大領域進行介紹，它們分別是互聯網醫療、醫保目錄調整、藥品集中采購、醫保信息化建設、DRGs。

1.互聯網醫療

在以往，業界普遍認為，醫保支付未打通，會成為互聯網醫療行業發展的巨大阻礙。

2019年8月30日，國家醫保局《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》的政策出臺，給行業的發展破冰除障。

本次醫保政策指導意見提出，線上、線下醫療服務實行公平的價格和支付政策；定點醫療機構提供的“互聯網＋”醫療服務，與醫保支付范圍內的線下醫療服務內容相同，且執行相應公立醫療機構收費價格的，經相應備案程序后納入醫保支付范圍并按規定支付。

本次新冠疫情期間，國家醫保局又連同國家衛健委在2020年3月2日，出臺了《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》。本文件明確，對符合要求的互聯網醫療機構為參保人提供的常見病、慢性病線上復診服務，各地可依規納入醫?；鹬Ц斗秶?。互聯網醫療機構為參保人在線開具電子處方，線下采取多種方式靈活配藥，參保人可享受醫保支付待遇。醫保部門加強與互聯網醫療機構等的協作，診療費和藥費醫保負擔部分在線直接結算，參保人如同在實體醫院刷卡購藥一樣，僅需負擔自付部分。

由此可見，政策正在給互聯網醫療行業帶來愈來愈多的傾斜。

2. 醫保目錄調整

國家醫保目錄掌握著80%公立醫院的銷售市場，對于企業來說，如果未能進醫保，將失去由醫保目錄帶來的市場放量優勢，陷于激烈的市場競爭中。而對于消費者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫保，將能夠節省開支。

2019年8月20日，國家醫保局一紙關于印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，引發了行業地震。這次目錄調整常規準入部分共新增了148個品種，共調出150個品種。

這次藥品目錄的大調整，是國家醫保局成立以來的首次全面調整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫保目錄大調整僅間隔2年時間。

以此看來，醫保藥品目錄動態動態調整工作開始回歸常態化，而動態調整時間縮短后，醫保藥品目錄能夠較快地有進有出，盤活現有的醫保資源，提升藥品可及性，發揮醫?；鸬母笞饔?。

自2020年1月1日起，新版醫保目錄已開始施行。

3.藥品集中采購

藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔，規范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。

國家醫保局掛牌成立后，集支付、監督、定價大權于一身，出臺的第一項政策就是關于藥品集中采購，此后又多次出臺相關政策，藥品控費的決心可見一般。

2018年11月，國家醫保局會同衛生健康委、藥監局等有關部門研究起草了試點方案。按照“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的思路，推出了“4+7”的試點方案。

據今年最新數據，試點全國擴圍后，25個通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎上又降低25%。

降低藥價是真正實現醫藥分開的第一步，藥品集中采購取得的成果似乎預示著以醫保主導的醫療改革時代正式開啟。

4.醫保信息化建設

我國醫保信息系統，長期以來存在著三大問題：一是標準不統一、數據不互認，無法形成全國層面、區域層面的大數據，更談不上進行有效的大數據分析；二是系統分割、難以共享，全國近400個統籌區幾乎都自建信息系統，并分散在人社、民政、衛健等不同部門，導致相互之間銜接不暢；三是區域封閉、孤島現象突出，各統籌區醫保數據實行封閉管理，每個統籌區都是一個“信息孤島”，你進不來，我也出不去，大家自娛自樂。

建立全國統一的醫保信息系統，成了國家醫保局面臨的一個首要問題。

在2018年全國醫保工作會議上，醫保信息化建設“一二三四”的目標被提出，隨后工作便開始穩步推進。在2019年時，“醫保業務編碼標準動態維護”在國家醫療保障局的官方網站窗口上線試運行，標志著國家醫療保障信息平臺正式落地，15項信息業務編碼標準之中的“疾病診斷和手術操作”、“藥品”、“醫療服務項目”和“醫用耗材”4項醫保信息業務編碼也上線運營。

按照《醫療保障標準化工作指導意見》文件，到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用?！笆奈濉逼陂g，形成全國醫療保障標準清單，啟動部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。

根據動脈網最近對醫療信息化中標數據的分析，2019年醫療信息化的市場規模約為582億元，在未來還將迎來廣闊的發展。

5.DRGs

DRGs支付是較先進的醫保支付方式，目前美國、德國、法國等國家已經采用。其將患者患病情況進行綜合分析后納入分入不同的診斷組打包治療，實現治療流程的規范化以及治療費用的可控。

從歷史沿革看，2017年起，衛健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市以及福建省的3家醫療機構開展DRGs收付費改革試點工作，2018年1月，福建省三明市上線運行DRG收付費系統。

隨后，國家醫保局根據“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，出臺了《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》、《關于印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》等重磅文件，確定DRG付費將在我國30個城市試點運行。

在2020年，DRG付費已在我國30個試點城市模擬運行，并將在2021年啟動實踐付費。