對我們的借鑒意義

雖然中美醫療體系的差異較大，商業保險公司的定位和能力不同，但美國商業保險企業在實踐醫療價值的具體經驗可供我國參考。

第一，在基本的風險防范功能較為完備的基礎上，醫療健康險應進一步關注價值醫療的思路，推動管理式醫療健康險的發展，優化醫療開支與人群健康水平的平衡。

第二，政府和企業應積極開展合作，明確公立醫保和商業保險的定位與關系，給與企業明確的政策導向和支持，共同推動醫療體系的轉型。

第三，管理式醫療體系較為復雜，需要政企多方共建，搭建好標準和數據等基礎平臺，以長期的發展眼光和投入來推動其成功落地。

我國商業健康險經過過去十年的快速發展，其經營理念開始跳出傳統壽險的經營思維，從單純的費用報銷和經濟補償的抗風險功能，開始向積極探索商業健康險的價值醫療轉型。

近幾年重疾險以及“百萬醫療險”、“藥神保”等賠付型醫療險走紅市場，但其對保險人的健康風險管理干預較少，與醫療服務供應方的結合較弱。新型的健康險應更注重與醫療服務和健康管理相結合，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理延伸，并與藥械企業、醫療服務機構進行緊密合作，共同探索新的商業模式和針對患者健康的整體解決方案。

從最近幾年的發展來看，商業保險公司在價值醫療領域的探索可分為3類模式，分別是（1）在醫療險基礎上整合健康管理服務；（2）以創新藥械產品為主的療效險；（3）以單病種健康險為代表的管理型保險產品。下圖從價值主張、覆蓋人群及針對疾病領域等維度對商業健康險在價值醫療領域的探索進行了總結歸納（備注：不包括“百萬醫療險”、“藥神保”等賠付產品的創新模式）。

商業健康險在價值醫療領域的嘗試

第一類模式中，保險公司識別不同參保人群的健康需求和參保價值，并對人群健康的主動管理進行初步嘗試。然而從現狀來看，目前健康管理僅作為一個增值業務出現，其針對性以及對參保人健康水平的實際影響都較弱。

從長遠來看，保險與健康和醫療服務的結合仍是未來商業保險創新的重要領域，在技術應用、業務模式設計等方面有很大的挖掘空間。

美國再保險集團RGA作為專注于健康和人壽再保險解決方案的全球再保險公司，致力于在中國協助合作伙伴推動健康險市場的發展。

RGA對我國健康險市場的客戶人群進行了深入分析，發現健康/亞健康人群和老年人群分別位于人群生命周期的兩端，通過健康管理和疾病干預可改善人群的健康水平，控制個人和醫療體系不必要的醫療開支，是健康險產品創新的重要目標客戶群體。

因此RGA針對這兩類人群，攜手合作伙伴進行了個性化的產品設計。例如針對高風險的老年人群體，2019年RGA攜手深耕老年服務領域多年的數字大健康平臺善診聯合推出了國內首款80歲可保的老年醫療保險。

該保險產品基于善診長期對全國老年人群進行健康服務的經驗和醫學研究成果數據積累，可實現老年投保人疾病風險差異化分析，為RGA進行產品設計開發以及風險管控提供技術支撐。在精準的大數據風控之外，該保險產品的另一特色是加入了全周期的健康服務。

在前端，它接入了業內首創的后體檢風控模式，不在投保前強制體檢，而是通過“后體檢”激勵的模式，基于每一位老年投保人的實際健康需求，進行個性化的保障范圍和保額設計。

RGA與善診的合作不僅為老年醫療保險產品全流程創新賦能，是老年醫療險的開拓者和破局者，而且也為保險行業與健康產業鏈上下游的合作方向帶來了全新的思路，通過合作將自己從單純的支付方逐漸轉為健康管理者。

第三類模式中的單病種健康險是近年出現的創新健康險，也代表著商業保險公司從支付型健康險向管理型健康險的轉型探索。與其他健康險類似，單病種保險的賠付與疾病的進展和復發等事件掛鉤，但不同的是單病種保險以加強對參保患者的疾病管理和降低疾病風險作為發展的核心業務內容。

在該模式下，商業保險公司與醫療服務機構、第三方健康管理機構以及藥械企業等多方合作，在選定的疾病領域中（慢病為主，例如乙肝、慢阻肺等）科學地將醫療產品和服務體系相結合，包括診療路徑、系統建設、數據積累、醫患運營和疾病管理等。

以參保患者為中心提供醫療解決方案、確保其健康水平，以最少的醫療成本獲得最大的醫療價值，這也是價值醫療的本質追求。從項目特點來看，單病種健康險的模式未來也將成為商業保險公司與醫保、公立醫療服務機構合作的切入點。

以泰康保險在試運行的肝病項目為例，商業保險公司聯合醫療服務機構對參保患者的臨床效果和全病程數據進行長期跟蹤，將療效和成本數據應用于臨床一線用藥的改進和創新。

通過支付和技術手段，激勵醫生關注院后隨訪管理和全程跟蹤，建立專科隨訪中心來提供以患者為中心的醫療管理服務等。此項目致力于推動患者療效的跟蹤和量化，激勵高性價比的醫療行為，來達成管理型健康險以價值為導向的目標。