【編者按】截至目前，已有海南、廣東、湖南、吉林、河南、甘肅、安徽、湖北8個大省發文確定了“4+7”擴圍結果執行時間，但兩個核心問題仍待破解。

本文來源于E藥經理人，作者巴根/楊昕媛；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。

為推動解決試點藥品在11個帶量采購試點城市和其他相關地區間較大價格落差問題，同時讓改革成果惠及更多群眾，也為全面開展藥品集中帶量采購積累經驗，國家醫保局等九部委日前發布了《國家醫療保障局等九部門關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍實施意見》。?

意見明確：按照國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路，由國家擬定基本政策、范圍和要求，組織試點城市之外相關地區以省為單位形成聯盟，委托聯合采購辦公室，開展跨區域聯盟集中帶量采購。?

也就是說，在國家組織帶量采購談判和各中標企業選擇供應省份之后，具體的采購執行工作將由各省具體執行，相關的帶量采購配套政策也由各省擬定。

?據E藥經理人統計，截至目前，已有海南、廣東、湖南、吉林、河南、甘肅、安徽、湖北8個大省發文確定了“4+7”擴圍結果執行時間。而根據各省征求意見稿，非中選藥品采購、醫保支付標準、對醫務人員的激勵措施等政策仍然被重點關注。?

8省已響應，帶量采購全國擴圍在即

根據目前已明確擴圍時間的省份來看，這兩個月，各省正在密集進行帶量采購的準備工作，包括制定具體措施、搭建采購平臺、加強醫務人員培訓等。2019年底到2020年初，各省將全面開始執行國家試點擴圍結果。

?海南是第一個表示響應的省份，其具體實施方案還在研究當中。目前，海南正在著手完善配套政策，進一步細化與實施方案配套的醫保結算、帶量采購任務分解、績效考核、藥品質量監管、藥品使用管理、非中選藥品采購、三方購銷協議等各項具體措施。同時加大培訓力度，做到機構全覆蓋、人員全覆蓋，強化醫療機構和醫保經辦機構對政策的知曉度。而海南省的“4+7”試點擴圍平臺在9月30日之前已經投入使用，11月起正式執行國家藥品集中采購擴圍結果與配套措施，同步執行醫保支付標準。?

有兩個城市進入進入第一輪“4+7”試點的廣東省，也在隨后第一個發布了《關于全省推進落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作實施方案（征求意見稿）》公開征求意見。廣東省將除廣州、深圳之外全省所有公立醫療機構，自愿參與的軍隊醫療機構和醫保定點社會辦醫療機構納入實施范圍。成立省級采購聯盟（廣州、深圳市除外），委托國家聯合采購辦公室開展具體采購工作。

該征求意見明確于2020年1月全面執行國家試點擴圍結果，采購周期為1年。在配套措施上，廣東省明確醫療機構要將中選藥品及時納入本單位藥品處方集和基本用藥供應目錄；中選藥品使用情況要納入醫療機構和醫務人員績效考核；醫療機構從收貨驗收合格到付款不得超過30天，醫保經辦機構在試點擴圍工作正式啟動前，按照不低于合同約定采購金額的30%提前預付醫療機構，嚴查醫療機構不按時結算藥款問題。為確保完成中選藥品采購量，廣東省還，明確除廣州、深圳之外全省實行統一藥品支付標準，高于支付標準的同通用名未中選藥品，超出支付標準部分由參保人自付。

為鼓勵醫療機構使用集中采購藥品，廣東省表示：試點醫療機構因使用中選藥品而形成的結余費用全部留給醫療機構，并且不因集中采購品種藥品費用下降而降低總額控制指標、相關病種分值以及定額支付標準。公立醫療機構的結余，按照“兩個允許”要求統籌用于人員薪酬支出。

據網傳，湖南省醫療保障局辦公室日前發布《湖南省全面落實國家藥品集中帶量采購“4+7”實施方案》，全省將于 2019 年 12 月 31 日前啟動試點工作。

湖南、吉林都明確：在確保中選藥品用量的前提下，剩余用量可適量采購同品種價格適宜的非中選藥品，原則上數量不得超過中選藥品使用量。此外，吉林表示中選藥品按規定實行零差率銷售，嚴禁任何形式的“二次議價”，吉林也建立了“結余留用，合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，公立醫療機構醫療服務收支形成結余的，可按照“兩個允許”的要求，統籌用于人員薪酬支出。?

4+7核心問題仍未破解

在前不久舉辦的第十一屆中國醫藥企業家科學家投資家大會--政策熱點研討會上，一位醫保局的官員表示，從4月前后執行到9月份約半年的時間中，從采購量上來看，“整體上達到了帶量采購的目的”；中選藥品占通用名藥品總采購量的78%；回款率達到97%，這也是多年來醫改、藥改所試圖解決但遲遲未有理想結果的重要問題。

但對于4+7的落地，依然存在一些待解的問題。

近日在京舉辦的一場政策研討會上，一位與會學者指出，4+7的三大核心問題中兩項重要的激勵措施目前執行力度弱?！?+7的三個核心問題，一是質量和供應，這是前提，目前在試點地區看來沒有出現大的問題，然后是醫生和醫院‘結余留用’的激勵措施，很多地區執行的并不到位；三是支付標準，用來激勵患者，但目前來說患者還不是很能感受到，對此敏感度不高?！?/p>

去年12月8日，在關于國家組織藥品集中采購試點答記者問時，聯采辦負責人曾表示，對因規范使用中選品種而減少醫?；鹬С龅尼t院，當年度醫保總額預算額度不做調減，結余部分按比例留給醫院，用于推進醫院薪酬分配制度等改革，調動醫務人員積極性。

上述學者認為，結余留用為4+7政策中最大的激勵措施之一，但部分地區醫保部門設置苛刻的考評條件，一旦醫療機構難以達標，便將結余部分收回醫保。?

結余留用的話題也成為這場研討會的熱點之一，有政府官員直指“結余”概念混淆不清，“結余是指哪一部分？和誰來比？怎么測算？”。

目前政策中對這一部分的闡述和規定仍不完善。一位負責地方藥品招采的官員指出，目前各方對結余仍存歧義，真正的結余應當是DRGs實行后，打包付費結余的款項，這也是符合相關法律條款的“結余”。

上述官員表示，目前地方醫保部門人員背景、機構設置還仍然有待改善，未來大范圍集采落地，對于推行臨床路徑等諸多相關配套工作也存在挑戰。其所在城市也計劃進行市級帶量采購，通過節省的醫保來調整醫療服務價格，使醫生與醫療機構收入更加陽光合理。

在九部委發布的《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍實施意見》中，對于此輪4+7擴圍，再次提出“結余留用”的政策，要求建立醫保經辦機構與醫療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，對因規范使用中選藥品減少醫?；鹬С龅尼t療機構，當年度醫保總額預算額度不調減。公立醫療機構醫療服務收支形成結余的，可按照“兩個允許”的要求，統籌用于人員薪酬支出。

另外一個問題是，根據第一輪4+7帶量采購執行情況，雖然帶量采購實施超過預期，但對醫生臨床用藥的影響也很明顯。

根據IQVIA此前的一份調研報告，上海一些大的醫療機構在執行帶量采購過程中，為了保證完成采購量，在采購落實和臨床處方調整上較為嚴格，比如針對相關原研產品設置處方權，副高級以上才可以處方非中選藥品，其他醫生只能處方中標藥品；還有醫療機構為了優先采購中選藥品，等采購量完成再根據臨床需求采購，導致相關原研藥品間歇性斷藥等等。

在“4+7”全國擴面的情況下，跨國藥企原研參與力度加強，但相關省份在執行過程中仍需要注意調和臨床需求的矛盾。

與會另一位學者指出，目前國內的醫改將藥改尤其是招采改革放在過于重要的位置，對于降價過于著眼，他認為招采是手段，降價只是表象，招采改革應該關注的是其背后的醫院補償機制改革，公共財政體制的問題，關注藥品降價后醫療總費用是否降價，關注醫保支付體制的配套改革。他認為，藥改僅是我國醫藥衛生綜合改革的一環，我國醫改是一個邏輯嚴密、設計緊湊的體系，應當從全局和時代環境來看待中國的醫改問題。

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