【編者按】今年8月30日，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局正式發布了《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點省和試點縣名單的通知》，全國縣域緊密型醫共體建設試點縣名單正式出爐，試點縣的數量從原來遴選公布的500個增加到了567個，再加上浙江（89個）和山西（119個）兩個試點省，總數量高達775個。這份將近800個緊密型縣域醫共體試點名單，再次吹響了國家強基層的號角。

縣域醫共體的建設，從單一運作的縣級醫院到覆蓋城鄉的醫療集團，形式的整合并不是太難，促進服務內涵有差異的個體相互間發生“化學反應”才是最大的挑戰，讓基層群眾看病就醫的獲得感提升，直至“少生病、不生病”才是最終目的。縣域醫共體究竟應該怎樣建，如何攻堅克難？身處一線的縣域院長最有發言權。本文作者就為安徽省六安市霍邱經濟開發區醫院院長孟令鋒。

本文來源于健康縣域傳媒，作者孟令鋒；經億歐大健康編輯，供行業人士參考。

緊密型縣域醫共體建設是新一輪基層醫改的重要舉措，更是當前全國各地推動醫改的重要抓手。目的是通過深度整合縣域醫療服務及公共衛生服務資源，重構和升級縣域醫療及公衛服務體系，實現醫療和預防有效融合，整體提高縣域醫療衛生資源配置和使用效能。

近期的顯性效應是提高醫?；鸬挠行褂寐?、降低醫?；鹬С鲲L險；遠期隱性效應是實現醫療衛生服務發展方式根本性轉變即由“以治病為中心向以健康為中心轉變”，為人民群眾提供全方位全生命周期健康服務。

當前，此項工作在全國各地緊鑼密鼓地推進，如何將緊密型醫共體建設打造成得黨委政府滿意、醫療機構得發展、人民群眾得實惠的德政工程，筆者結合工作實際淺談個人認識。

明確一個工作核心

按照緊密型縣域醫共體“兩包三單六貫通”的建設路徑中的“兩包”，即醫保資金打包和基本公共衛生資金打包。個人認為“兩包”是此次緊密型縣域醫共體建設的核心，是引擎，是真正的醫防融合。所以，要推動緊密型縣域醫共體建設必須明確其核心地位。

這種醫防融合包含三層意義：首先是經費的融合，將醫保基金與基本公共衛生基金整體打包，交由緊密型醫共體統籌使用；其次是服務的融合，醫療服務與公共衛生及家庭醫生簽約服務；最后是利益的融合，在經費融合的基礎上，所有醫共體成員單位自然而然地就建立緊密型利益紐帶，形成了真正利益融合關系。

夯實兩個體系建設

醫共體全稱為“醫療服務共同體”，不言而喻，改革的初衷強調的是醫療服務，也就是醫防融合中“醫”，因此，首先要夯實縣鄉醫療服務體系建設，強化縣級牽頭醫院的主體責任，落實“以醫帶醫、以醫扶醫、以醫強醫”幫扶責任。 縣級牽頭醫院之間錯位發展，打造優勢科室，實現從縣級強到縣域強。 要將“縣鄉醫療”關系固化，形成恒定關系，從三個方面著手全面提升縣鄉醫療綜合服務能力。

首先加強自我能力提升。 作為牽頭單位必須要具備處理疑難雜癥的技術水平、精準先進的儀器設備、舒適便捷的就醫環境、內涵優質的醫療服務，要做好成員單位的醫療技術及服務能力的堅強后盾。要從縣域全局考慮增設大型醫療設備，避免重復建設；要加強與國家級或省級三甲醫院的溝通及協作，把國家級或省級專家請下來駐院傳幫帶，積極培養人才、引進人才；全面提升縣域綜合診治水平，確保轄區群眾重大疾病留在縣域內可以診治。

其次切實履行鄉鎮幫帶責任。? 要結合成員單位工作發展的實際情況、有針對性確定縣級專家服務團隊，不但從諸如臨床診治、護理技術、學科建設、醫務管理等進行帶教，而且還要從遵循醫保政策、規范診療行為、行政管理、財務管理、后勤服務等進行指導，也可派專家簽約服務團隊進行駐院幫帶，定期巡診等；全面提升鄉（鎮）域內的診治水平，確保轄區群眾的常見病多發病能夠留在鄉鎮可以有效得到診治。

最后整合資源互惠共享 ， 要充分利用自身優勢進行資源整合，加強“中心藥房”“縣域影像診斷中心”“縣域臨床檢驗中心”“遠程心電診斷中心”“遠程會診中心”“后勤服務管理中心”等體系建設，將縣鄉醫療資源充分融合，避免重復建設，推行檢驗檢查結果互認。同時積極探索醫共體醫療風險聯合防范機制。

另外， 要加強鄉村公衛服務體系建設 ，也就是醫防融合中“防”。 強化鄉鎮衛生院的主體作用，以鄉村衛生一體化管理為抓手，建立鄉村公共衛生及家庭醫生簽約服務團隊，固化“鄉村預防”的包保關系，把握三個方面的工作要素，全面提升鄉村基本公共衛生服務質量： 首先加強規范培訓、注重理論結合實踐。

今年9月4日，國家衛健委、財政部、國家中醫藥管理局聯合發布《關于做好2019年基本公共衛生服務項目工作的通知》，基本公共衛生服務項目增加至19項，在服務內容種類上和服務方式上都有較大調整，相關操作程序及知識點也將逐漸增加，所以要想做好服務必須加強培訓，將基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約服務項目規范藍本向鄉村工作人員定期開展培訓，熟練掌握相關知識及操作程序，促進基本理論與時間結合，有針對性地進行常見病多發病診療臨床帶教，全面提高村級人員對常見病多發病初步診治的判斷能力、提高基本公共衛生服務及簽約服務工作的重點人群隨訪及履約質量，扎實推進分級診療制度。

其次科學合理減負、注重服務實際效果 。要想提升醫防融合中“防”的能力，減負是必須落實的重要手段，信息化則是助力騰飛的翅膀。今年6月，國家衛健委發布了《關于印發衛生健康系統解決形式主義突出問題為基層減負措施的通知》，針對醫療領域形式主義、官僚主義現象進行整改，大幅精簡工作。所以，電子健康檔案取消紙質檔案已經是必然趨勢，從源頭上杜絕“數出多門”，切實減少各類報表，規范數據報送渠道，實現基層數據采集“只錄一次”，減少公衛隨訪及家醫履約的各類紙質填寫材料，推廣使用移動終端應用，提高APP使用率，考核工作主要通過信息系統定期自動生成結果，減輕基層考核檢查工作負擔。既保證服務的真實性，根本上消除基層衛生人員不服務只做檔案等工作虛假現象；又將廣大村級醫務工作者從繁重的紙質材料中解放出來，切實提高公衛隨訪及家醫簽約履約效率。

最后強化薪酬管理、注重績效杠桿作用 。 合理薪酬分配基本公共衛生服務經費是做好基本公共衛生與家醫簽約服務的前提與基礎，也是提高鄉村醫生工作積極性的動力，是穩定鄉村人才隊伍的根本所在。隨著公共衛生服務項目的增加，人均基本公共衛生服務經費補助標準也逐年提高。（國家衛健委、財政部、國家中醫藥管理局近日聯合發布<關于做好2019年基本公共衛生服務項目工作的通知>后，人均基本公共衛生服務經費補助標準提高至69元。）制定切實可行的薪酬考核制度是保障公共衛生及家醫簽約服務效果的重要手段，務必堅持多勞多得、優績優酬原則?！皟煽ㄖ啤惫芾淼膶嵤?，實現基層健康服務 “兩精準、兩實現、兩減免” 的目標，即精準確認服務對象，精準記錄醫生服務工分值；實現服務的絕對真實性，資金分配的相對公平性；減輕基層抄錄填寫數據檔案等不必要的負擔，免除逐級對下的現場檢查考核，由系統自動生成數據進行分析評價，盡可能減少到基層衛生機構頻率與時間。既破除分配機制的“大鍋飯”現象，以信息系統統計個人及機構工作量，按照工作量分配經費，實現財政資金購買服務的意圖，又增加基層衛生人員工作積極性。

只有全面提升“縣鄉醫療服務體系”的醫療綜合服務能力，縣鄉二級醫療機構既要同向提升又要錯位發展，既要保證常見病多發病在鄉鎮衛生院得到合理診療又要保證疑難重癥在縣級醫院得到有效診療，逐步提高縣域內就診率，降低群眾就醫支出，最大限度降低醫保基金支出；全面提升“鄉村公衛服務體系”的預防保健服務能力，依托鄉鎮衛生院公共衛生及家醫簽約服務團隊優勢，發揮村級醫務人員公共衛生及家醫簽約的主導作用，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，創新服務模式，圍繞疾病預防和健康促進兩大核心，全方位干預健康影響因素，增加醫生和居民的面對面服務，促進居民參與健康提升，努力使群眾不生病、少生病或晚生病，從而最大限度減少醫?；鹬С?。

把握三個角色轉換

第一是工作主導位置的轉換 。 在緊密型縣域醫共體建設工作中，牽頭醫院將所有的醫保基金與基本公共衛生基金收至囊中、掌控了醫共體成員單位人財物、擁有醫共體成員地位轄區內的患者等所有資源，從以前專抓醫療業務的事業單位轉變至政府行政職能部門，通過改革集聚了衛健委、醫療保障局、財政局、人社局、審計局、市場監督管理局、發改委等數個政府部門的職能及疾控中心、婦幼保健中心、衛生監督所等基本公共衛生服務及簽約服務指導部門的功能，可以說盆滿缽盈。

第二是工作壓力的轉換 。 通過改革，牽頭醫院看似獲得了工作絕對主導權，實則面臨的壓力也是空前。壓力首先來自于 自身能力提升 ，政府辦醫主體責任缺失，資金投入不足（加大設備添置及改善就醫環境等面臨“無米之炊”窘境）；人才困境（招聘、培養、留用）；政府職能及部門指導工作經驗嚴重不足（特別是醫?；鸸芾砑肮残l生家醫簽約服務管理）。

同時，還有基金管理的壓力 ， 傳統醫保角色發生改變。醫?；饑乐赝钢В障搿搬t保基金結余留用”黃粱美夢，卻因需要承擔著“醫共體醫?；鸪Х謸必熑物L險而暗潮洶涌）；醫療機構規范診療意識不強（特別是民營）；分級診療尚未成型。

鄉鎮衛生院醫療承載力強大之時便是分級診療制度成功之時更是緊密型醫共體建設工作推進成功之時，要從人才培養、業務技術、學科建設、醫療質量管理升級等全方位提升鄉鎮衛生院的醫療服務能力，使常見病多發病得到合理診療，疾病診療的三角形回歸正立；鄉鎮衛生院診療服務能力得到提升后的三重效應（自身有業務收入提高自身工作動力，群眾就近診療避免遠赴大醫院的排隊等號舟車勞頓解決看病難、降低就醫成本解決看病貴，減少醫保基金支出）。

與此同時，壓力也來自于 社會客觀因素 ，例如人口外流，戶籍人口外出務工達50%以上，實現90%患者看病不出縣的目標理論上難度很大；群眾就醫需求及就醫習慣，一段時期內很難改變。

第三是縣鄉醫療機構關系的轉換 。 這也顛覆了傳統關系（以前是縣級與鄉級，大單位與小單位；現在是隸屬上下級關系，利益共同體）。

當前緊密型醫共體建設工作縣鄉醫療機構均表現出急躁現象：一是牽頭醫院，由于緊密型醫共體建設是一項新的改革舉措，沒有較好的經驗及模板，本身缺乏相關工作經驗，工作開展都是摸著石頭過河，面臨強大的責任壓力更是無從下手，所以表現出焦躁狀態，要么按照文件精神要求，機械地生搬硬套落實執行，甚至為了急功近利地自主創新，盲目增加一些不必要的監測數據；要么就以靜觀其變的觀望心態走一步算一步，缺乏工作的主觀能動性；二是鄉鎮衛生院，通過此次改革只保留法人資格，人財物全部劃轉至牽頭醫院，院長不是法人代表，單位沒有自主權，自己想干的事情自己說了不算，超過5000元以上的開支都需要請示匯報，增加了相關工作程序、延緩了工作時間、降低了工作效率，成天還要按照要求上報各類所謂“改革數據”，所以，被動工作，缺乏工作自身的主動意識。

統籌四個執行要素

1.以醫保制度為遵循，嚴格執行醫保診療目錄、基本藥物制度， 建立實施醫保醫師管理制度，規范診療行為，合理選擇縣外轉診定點醫療機構，規范轉診轉院管理程序。

2.嚴格執行分級診療制度，堅持基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的原則，科學制定縣級醫院100+N、鄉鎮衛生院50+N病種目錄，積極拓展業務診療范圍。

3.加強醫保資金使用監管、審計、督查力度。鼓勵參保群眾自主購買大病或特殊慢性病商業保險，積極引進更多具備資質能力的商業保險公司參與，建立健全大病商業保險保障機制。

4.牽頭醫院對成員單位既要賦能又要放權，賦予鄉鎮衛生院足 夠的自主權，充分調動院長及員工工作的主觀能動性及積極性，提高工作的成就感及獲得感。

緊密型縣域醫共體是基層醫藥衛生體制管理體制和運行的重大變革，涉及重大利益調整，對現有管理模式的重大挑戰，也是實現社會治理體系和治理能力現代化的嚴峻考驗。

只有明確醫防融合核心作用，夯實縣鄉醫療體系和鄉村公衛體系建設，準確把握三個工作角色轉換，統籌四個執行要素，以資金管理和服務責任有機結合，貫穿全生命周期服務，才能適應新時代經濟新常態、社會老齡化、疾病譜變化、衛生健康行業服務體系提升及健康中國的需要，以醫促防、以防促醫，逐步形成“縣級強、鄉級活、村級穩”的新時代農村三級衛生健康網絡體系，實現人民群眾得實惠、醫療機構得發展、黨委政府滿意的目標。

本文已標注來源和出處，版權歸原作者所有，如有侵權，請聯系我們。