? 6月28日，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署。《意見》明確強調了五大重點改革內容：一是實行多元復合式醫保支付方式；二是重點推行按病種付費；三是開展按疾病診斷相關分組付費試點；四是完善按人頭付費、按床日付費等支付方式；五是強化醫保對醫療行為的監管。

DRG，從支付方式進行控費

　　其中，最受熱議的話題是“開展按疾病診斷相關分組付費試點”即DRG收付費改革試點。DRG（按疾病診斷相關分組）是根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關組”。以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。

　　在醫療費用支出增加和老齡化步伐加快的背景下，醫保基金面臨越來越大的支付壓力。人社部門希望通過醫保支付改革，對醫療服務行為進行監督與管理，倒逼醫院合理用藥，節約成本，降低醫療費用。DRG這種打包收付費方式下病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫院獲得收益的手段。醫院實施按DRG收付費方式后，將建立一套基于臨床的績效管理模式，改變目前單純求量的獎金提成制度，進一步引導規范醫療業務，促進醫務人員樹立成本理念，避免過度診療、大檢查、大處方等。

歷時30年，中國DRG從探索到試點！

　　20世紀80年代末，北京市成立醫院管理研究所率先開展DRGs研究。30年來，國家和地方政府都對DRG進行了無數的探索和實踐，通過分析全球范圍內成功的DRG支付模式，并結合我國的實際情況，試圖找出一種符合我國當前國情的DRG支付模式。目前DRG在我國發展出了包括BJ-DRGs、CN-DRGs、C-DRG在內的多種形式。

　　近幾年國家頻繁出臺政策鼓勵DRG發展。今年6月2日，國家衛計委在深圳召開按疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革試點啟動會，更是首次公布了我國自主設計的C-DRG收付費規范，即《全國按疾病診斷相關分組收付費規范》，并建立了一個覆蓋全國的成本監測平臺，在福建三明、新疆克拉瑪依、深圳的多家醫療機構開展試點工作，為DRG在我國的發展指明了方向。

　　隨著醫保支付方式改革由試點走向全面推廣，與之密切相關的醫保控費建設加速。在目前尚以規則審核為主的醫保控費市場，對DRG付費模式進行深入探索的企業并不多，致力于大數據控費的數聯易康是其中一個。早在兩年前，數聯易康在為醫保部門提供醫保控費服務的過程中，已經著手利用大數據分析手段對疾病的相關信息進行分析并形成病種數據，為醫保部門關于按病種付費政策的制定和調整提供數據支持。同時，在針對醫療機構的精細化管理思路中引入病種臨床路徑，對病種的臨床治療加以引導和評估，通過對疾病費用分析、醫療效果評價以及疾病成本分析，輔助醫院在執行按病種付費政策的過程中進行病種成本核算及管控，在保證醫療質量的前提下，合理減少醫療費用，獲得較好的病種效益。

兩個關鍵詞：大數據與醫保管理

　　關于DRG 收付費改革的兩個關鍵詞：大數據是工具，醫保管理是目的。

　　為順利推開DRG 收付費改革試點，國家衛生計生委表示將在全國統一疾病分類與編碼、統一手術操作編碼，統一醫療服務價格項目編碼、統一病案首頁等。使得在全國范圍內實現醫療數據的標準化，實現可對比、可分析的醫療大數據體系，更好地為DRG收付費改革服務。對于DRG收付費改革而言，大數據是一種技術工具，利用大數據分析手段可以輔助目前正在試點的DRG收付費方式在臨床應用中進行檢驗，進一步更新和完善收付費規范。

　　在醫保基金支付壓力加劇的背景下，近年來國家進一步深化醫保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式，強化醫保對醫療行為的監管力度，最終目的仍是助力醫保管理，讓現有的數據資源體現出更高的價值，提升醫保基金使用的效能，為參保人提供更好的服務和保障。

　　正如國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非所言，“國家出臺《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》的文件，并不是給醫院施壓，控費也不是醫保支付方式改革的唯一目的。”進行醫保支付方式改革，關鍵還在于通過改革影響醫生手中的筆，使其開出的處方更規范、合理，進而尋找基金安全、醫院利益、醫療質量安全和患者保障程度提升的平衡點，確保醫保基金使用更有效率。

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