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文｜八點健聞，撰稿｜張麗敏，責(zé)編｜子木

新醫(yī)改近十年。在諸項改革中，大家感受到最困難、最沉重的就是公立醫(yī)院的改革。公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，任何醫(yī)改政策無不需要通過公立醫(yī)院這一主體環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。

近五年來，國務(wù)院辦公廳、發(fā)改委與衛(wèi)健委多次出臺針對公立醫(yī)院改革的方案，旨在有效推動公立醫(yī)院的改革，實現(xiàn)資源良好分配，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平，落實分級診療和提高患者就醫(yī)可及性。公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。

近期，艾力彼發(fā)布了《2018中國公立醫(yī)院生存發(fā)展調(diào)研報告》。該調(diào)研共收到了來自25個省級行政區(qū)的135份問卷反饋，其中有效問卷134份，院長和書記占75.38%，中層管理占24.62%。

八點健聞聯(lián)合艾力彼，與大家一起深入了解公立醫(yī)院在新醫(yī)改中，面對發(fā)展規(guī)模管控、醫(yī)保支付、DRGs、藥品耗材零加成、取消事業(yè)編制等改革舉措的推行，公立醫(yī)院的管理者們，對未來有著怎樣的期望？

東部三甲醫(yī)院，更愿意自減規(guī)模

隨著中國經(jīng)濟快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化提速，公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院的規(guī)模頻繁擴張，造成醫(yī)療資源分布不均，使醫(yī)療衛(wèi)生“強基層”的措施前功盡棄。

從2004年開始，衛(wèi)生主管部門和地方政府就多次出臺措施嚴控公立醫(yī)院規(guī)模。然而，創(chuàng)收的利益驅(qū)動，使公立醫(yī)院對擴大規(guī)模的渴求依然未停歇。

2014年，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，要求嚴控公立醫(yī)院規(guī)模。根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016-2020年）》，原則上，各省、自治區(qū)、直轄市三級綜合醫(yī)院床位總數(shù)不得超過區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)床位總數(shù)的30%，不超過區(qū)域醫(yī)院床位總數(shù)的35%。

到2020年，省辦及以上、市辦、縣辦綜合性醫(yī)院的適宜床位規(guī)模分別為1000張、800張、500張。而據(jù)媒體公開報道，不少本已超此規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院仍在擴張；一些地方還新建有萬張以上床位的醫(yī)學(xué)中心。

△圖1: 2009-2017年公立醫(yī)院床位數(shù)變化??數(shù)據(jù)來源：2010-2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒

從調(diào)研結(jié)果可以看出，醫(yī)院從規(guī)模向質(zhì)量轉(zhuǎn)型面臨很大的阻力。近五成醫(yī)院不愿意縮減自己的規(guī)模（見圖2），64.92%的人認為限制公立醫(yī)院規(guī)模發(fā)展在現(xiàn)實中難落地，其中23.13%認為非常難落地。

在問及會不會自行縮小醫(yī)院規(guī)模時，僅23.13%的人認為會自行縮小醫(yī)院規(guī)模，不愿意縮小規(guī)模的比例占47.01%，將近一半（見圖3）。在會自行縮小規(guī)模醫(yī)院中，其中三級醫(yī)院占64.52%，二級醫(yī)院占35.48%；東部醫(yī)院占71.2%，中部和西部醫(yī)院各占14.4%；省級醫(yī)院占25.8%，地級醫(yī)院占32%，縣醫(yī)院占41.9%。

縣醫(yī)院愿意縮減規(guī)模的比例最高（28.26%），不愿意的比例最低（43.48%）。地級醫(yī)院愿意縮減規(guī)模的比例最低（20.41%），不愿意縮減規(guī)模的比例最高（48.98%）。其次是省會醫(yī)院，愿意縮減規(guī)模的醫(yī)院占20.51%，但是不愿意縮減規(guī)模的比例占48.72%，（見表1）。

表1:?不同城市醫(yī)院會選擇自行縮小規(guī)模

為緩解“看病難，看病貴”，作為醫(yī)療保險支付方式的改革，按病種付費應(yīng)運而生。

2017年1月，發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》，要求各地深入推進按病種收費改革工作，主要包括逐步擴大按病種收費范圍，合理確定具體病種和收費標(biāo)準(zhǔn)，扎實做好按病種收付費銜接，認真落實各項改革政策等四個方面。

截至當(dāng)年12月，已有黑龍江省、河北省、天津市、遼寧省、吉林省、安徽省、福建省、云南省等21個省市開展了按病種收付費的工作實踐，并出臺了按病種收付費的配套政策。作為國務(wù)院“欽點”的2017年70項醫(yī)療改革的重點工作之一，按病種收付費改革首次上升至國家戰(zhàn)略層面。

2018年，中國醫(yī)保的“超級支付者”——國家醫(yī)保局正式成立，成為推動醫(yī)保支付體系改革的主力推手。其著力推進的，則是更為精細的DRGs改革。當(dāng)年底，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》（27號文），將中國式DRGs向具體實施再推進一步。

但DRGs的推進仍然面臨很多挑戰(zhàn)。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，55.23%的人認為DRGs付費實操難度大，很難真正落地，其中19.4%的人認為非常難落地，僅15.67%的人表示不難落地，以東部醫(yī)院為主，占66.67%，中部醫(yī)院占23.8%，西部醫(yī)院占9.53%。

近六成二級醫(yī)院認為DRGs付費實操難度大，很難真正落地（57.70%）。僅15.38%的二級醫(yī)院認為可以落地，53.26%的三級醫(yī)院認為很難落地，只有11.95%的三級醫(yī)院認為可以落地。

表2:?不同等級醫(yī)院認為按DRGs付費實操難度大，很難真正落地

八點健聞及上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心的聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)，DRGs的確為醫(yī)保省了錢，減少了醫(yī)療服務(wù)成本支出，也減少了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在檢查、藥品使用、手術(shù)等方面產(chǎn)生的不合理收費。但由于病種收費標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、不合理，且影響醫(yī)療機構(gòu)的利益，實施中遇到了醫(yī)院及醫(yī)生的抵制。

如何從制度設(shè)計的根本上調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，成為DRGs取得成功的關(guān)鍵。

零加成后的醫(yī)院收入預(yù)期如何？

一直以來，藥品加成是很多醫(yī)院的重要收入途徑。2010年至2017年數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院藥品利潤占總收入的比例由7.14%降到1.49%。但是衛(wèi)生材料收入占總收入的比例逐年上升，由2013年8.78%上升到2017年的11.60%。說明公立醫(yī)院一直通過衛(wèi)生材料收益彌補其他服務(wù)成本。

近七成的人認為取消藥品加成、耗材加成后，政府對醫(yī)院的補償不到位，僅11.94%認為補償?shù)轿唬ㄒ妶D5）。認為補償?shù)轿坏倪@些醫(yī)院中，三級醫(yī)院占62.5%，二級醫(yī)院占37.5%；東部醫(yī)院占50%，中部醫(yī)院占31.25%，西部占18.75%；省級醫(yī)院占37.5%，地級醫(yī)院占25%，縣醫(yī)院占37.5%。

超過七成的醫(yī)院認為，通過醫(yī)療價格和收費項目調(diào)整，不足以補償醫(yī)院收入總量的虧損。僅10.45%的人認為，通過醫(yī)療價格和收費項目調(diào)整，可以補償醫(yī)院收入總量的虧損。（見圖6）

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補到位需要一定的周期。隨著藥品加成的全面取消，多家大型公立醫(yī)院被爆出陷入虧損，有的試點地區(qū)的醫(yī)院甚至出現(xiàn)醫(yī)生收入下降的情況，這無疑加劇了公立醫(yī)院改革的難度。

取消事業(yè)編制，對哪級醫(yī)院影響最大？

2018年12月，國家衛(wèi)健委、發(fā)改委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》，并在北京醫(yī)院等全國148家醫(yī)院開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點，全面推行聘用制，實行合同管理。

隨即，各省市也紛紛下發(fā)文件開始大面積試點。3月20日，陜西省衛(wèi)健委的文件提出，利用一年時間在陜西省人民醫(yī)院等53家醫(yī)院建立省級試點。同月，河北省衛(wèi)健委提出，將試點范圍擴大到200家公立醫(yī)院。此后 ，福建省也確立了39個省級試點醫(yī)院……

長期以來，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院由于體制不同，醫(yī)師待遇也不一樣。公立醫(yī)院如果撤銷事業(yè)編制后，會使越來越多的醫(yī)護人員選擇到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，過半數(shù)的人認為，如果事業(yè)編制改革落實到位，一定會引發(fā)公立醫(yī)院的大量人才流失（50.75%）。也有20.9%的人認為，即使取消了事業(yè)編制對醫(yī)院也沒影響，其中4.48%表示完全沒影響。

取消事業(yè)編制，二級醫(yī)院更易人才流失。六成以上的二級醫(yī)院認為人員會流失（61.54%），僅19.23%的二級醫(yī)院認為人員不會流失。48.91%的三級醫(yī)院認為人員會流失，也將近一半，僅19.57%認為人員不會流失。

表3:?不同等級醫(yī)院認為取消編制，會引發(fā)本院的大量人才流失

面臨非公醫(yī)院競爭，西部和地級醫(yī)院壓力最大

據(jù)原衛(wèi)生部《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，2017年全國有公立醫(yī)院12297家,占全國醫(yī)院總數(shù)（31056家）的39.6%，病床數(shù)約463.11萬余張，占全國醫(yī)院病床總數(shù)（612.05萬張）的75.7%。2018年，全國公立醫(yī)院數(shù)量基本保持不變，民營醫(yī)院的總數(shù)增加2000家，總數(shù)首次破2萬家（見圖8）。

對比歷年數(shù)據(jù)，公立醫(yī)院由于改制等原因，數(shù)量一直在減少，而民營醫(yī)院可謂發(fā)展迅猛。得益于國家連續(xù)性、開放性的政策引導(dǎo)，尤其近5年，民營醫(yī)院保持著每年新增約2000家的“生長速度”。

雖然中國社會辦醫(yī)院總數(shù)量在2015年就已經(jīng)超過了公立醫(yī)院，但是，目前醫(yī)療市場的份額約90%左右還在公立醫(yī)院手中，無論是床位數(shù)，診療人次，還是醫(yī)生數(shù)量，公立醫(yī)院還處于絕對壟斷地位。

不過，在經(jīng)濟新常態(tài)下，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)已經(jīng)成為國民經(jīng)濟重要支柱產(chǎn)業(yè)，正在被重點扶持，大批社會資本在政策持續(xù)鼓勵下紛紛進入醫(yī)療領(lǐng)域。而隨著多點執(zhí)業(yè)的放開，越來越多的醫(yī)護人員選擇到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)，也加速了社會辦醫(yī)的興起。

本次調(diào)研中，58.21%的人認為（見圖9），政府鼓勵社會辦醫(yī)，非公醫(yī)院發(fā)展迅速，公立醫(yī)院面臨競爭壓力。僅14.18%的人認為沒有競爭壓力，其中2.99%的表示完全沒壓力。在認為沒有壓力的這些醫(yī)院中，三級醫(yī)院占52.64%，二級醫(yī)院占47.36%；東部醫(yī)院占36.84%，中部醫(yī)院占36.84%，西部占26.32%；省級醫(yī)院占35.84%，地級醫(yī)院占21.05%，縣醫(yī)院占43.11%。

近三成的人認為，在未來3年，非公醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的比例能占到20%以上（見圖10），37.59%的人認為，非公醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的比例能占15%-20%，18.05%的人認為能占到21%-25%，還有11.28%的認為能占到25%以上。

智慧醫(yī)療：醫(yī)院“彎道超車”的關(guān)鍵

本輪醫(yī)改適逢新一輪全球信息技術(shù)革命。在關(guān)乎國計民生的醫(yī)療健康領(lǐng)域，全新的信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的持續(xù)融入，不僅從技術(shù)和資源供給端改變了行業(yè)的基礎(chǔ)架構(gòu)，還從業(yè)務(wù)和運作方式上徹底重塑了醫(yī)療健康服務(wù)的供需形態(tài)，智慧醫(yī)療應(yīng)運而生。

在實踐中，當(dāng)前智慧醫(yī)療在中國的核心應(yīng)用場景包含三類：1）覆蓋醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部全流程的信息化管理體系；2）連接醫(yī)療機構(gòu)與患者之間、醫(yī)療機構(gòu)之間的遠程醫(yī)療與分級診療體系；3）醫(yī)療影像AI輔助診斷、醫(yī)療機器人與AI輔助臨床醫(yī)療決策體系。

艾力彼管理顧問有限公司總裁莊一強教授預(yù)測：醫(yī)院在未來10年左右將迎來第三次洗牌。由于信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得醫(yī)院面臨的發(fā)展窗口期將更為短暫。在未來第三次洗牌中，信息化建設(shè)愈發(fā)完善的醫(yī)院將在競爭中攀爬上升，實現(xiàn)“彎道超車”。

在本次調(diào)研中，89.55%的醫(yī)院都認為，信息化對本院未來實現(xiàn)“彎道超車”至關(guān)重要，說明各地醫(yī)院、各級醫(yī)院都意識到未來信息化的重要性。

97.76%的醫(yī)院認為，醫(yī)院的第三次洗牌，將取決于以智慧醫(yī)院為核心的信息化建設(shè)程度。說明醫(yī)院管理者的管理理念得到提升。

智慧醫(yī)療時代的今天，醫(yī)院預(yù)期年投入信息化建設(shè)的比例也在增加。由下圖可看出，九成醫(yī)院信息化的預(yù)計投入>1%，還有19.40%的醫(yī)院投入大于3%。說明醫(yī)院對信息化的重視程度，意識到在信息化建設(shè)飛速發(fā)展的時期，在新醫(yī)改方案的指導(dǎo)下，一定要加大對信息化建設(shè)方面的投入，建設(shè)更為先進的醫(yī)院管理系統(tǒng)，才能提升自身競爭力。

雖然面臨同樣的時代背景與相似的政策約束，東中西部的公立醫(yī)院表現(xiàn)出了并不完全相同的應(yīng)對態(tài)度與管理體驗。整體而言，東部地區(qū)改革步伐更大，應(yīng)對態(tài)度更為積極。

隨著科技革命帶來的巨大變化，不論東中西部，抑或一二三級醫(yī)院，九成以上的人認為，信息化建設(shè)是“后醫(yī)院規(guī)模化”時代的巨大發(fā)展機遇，是提升醫(yī)院競爭力，提高醫(yī)療服務(wù)能力的重要手段。

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