5月17日，“2017中國基層醫療創新實踐論壇”在成都隆重召開。作為參會方之一的成都數聯易康科技有限公司，獲得了由動脈網評選的“最佳基層醫療實踐案例”獎項。

　　為了解這家以醫保控費為核心業務的公司，究竟如何進行基層醫療控費，動脈網與數聯易康副總經理幸勇，進行了一次深度對話。

　　醫保發展到現在，已經經歷了20多年的時間。在此期間，老百姓從不熟悉、不相信，到醫院內的過度醫療、偽造材料報銷、掛床等行為，這些對醫保基金的濫用和違規利用，大概占到整個醫療費用的30%左右。

　　“把這30%的費用管控下來，是數聯易康一直想做的事情。”幸勇說。

　　商業保險公司與基本醫療保險本是同一體系，所以除了接觸政府之外，數聯易康也在接觸包括陽光人壽、人保健康、泰康等商業保險公司。

　　首先，由于商業保險承接的是政府的大病醫保，所以在大病醫保這一塊，同樣需要監管的手段來識別欺詐騙保、醫療浪費以及過度醫療等，建立風險管控體系，降低保費成本；另外，商業保險公司在做產品設計的時候，需要數據來支撐，比如高危并發癥的群體數量，這些數據能夠支撐它去做一些新興的產品研發，因此與醫保控費企業的合作，能夠為它們帶來更符合實際需求的產品。

　　此外，保險公司的產品設計，往往需要對一個地區盡可能多的醫療機構的數據進行分析，只有這樣才能對當地人群進行更加準確的定位，從而讓產品更加貼合當地的訴求。

　　DRGS和按病種付費，是目前政府推行的兩種新型醫保支付方式。而現階段，醫保最為常見的是總額預算。也就是由政府部門或保險機構通過對醫院服務情況進行綜合考察和測算后，按照與醫院協商確定的以年度預算總額為最高限度的支付方式。

　　總額預算制的優點在于，消除了醫療服務供方提供過度醫療服務的經濟動因，有效地控制醫療費用的不合理增長；由于總額預算下的成本是固定的，醫院可主動地事先安排計劃，合理利用醫療衛生資源；這種費用結算方式手續簡便，可降低管理成本。

　　但同樣存在著缺點，那便是醫療供方在預付總額既定的“硬約束”下，可能出現醫療服務提供不足和醫療服務質量下降的現象；再加上不確定因素太多，因此確定醫院的年度預算總額是一件極為困難的事。

　　幸勇認為：“總額預算的方案，可以讓醫保對基金的整體管理簡單，但是無法激勵醫療機構的內在控費動力。為了更好的調動醫療機構主動控費的積極性，在結合總額預算的基礎上，還需結合按人頭付費、按病種付費、DRGS控費的復合支付方式。”

　　以單病種為例，它不僅能讓醫院有動力去控制費用，還能最大程度保證醫療的服務質量。

　　因此，在醫院做支付方案改革的時候，數聯易康為醫保部門提供基金仿真的機制和模型，幫助它們判斷，當實施這種政策之后，會給患者、醫院、基金等帶來怎樣的影響。

　　數聯易康圍繞醫療成本的控制，在規則審核的基礎上建立大數據平臺，首先通過規則審核進行事前提醒，然后利用大數據反欺詐模型對經辦數據、HIS抓取數據、報銷數據等進行深度挖掘，識別隱藏的欺詐騙保、醫療浪費以及過度醫療等違規行為，最后通過基金仿真、主題分析報告等手段為醫保新政策的制定提供決策支持，形成一套醫保大數據審核監管全鏈條的控費方案。

　　目前，數聯易康的易康大數據監管系統已經迭代到第三個版本。從1.0、2.0，發展到了3.0階段。

　　第一階段，數聯易康主要是提供基于規則的控費；

　　第二階段，數聯易康從大數據的角度進行事后的監管，匯集醫保端參保人的所有時期、地點參與過的醫療行為數據、以及醫療機構的診療數據，利用大數據反欺詐引擎的百余種大數據算法模型，識別欺詐違規行為，相較于第一階段的規則審核，大數據技術能解決數據真實性問題、欺詐騙保行為，增強了控費的長效性；同時引入了基于數據分析的決策支持，輔助醫保政策制定，確保基金科學合理使用；

　　第三階段，數聯易康加入了實時監管。前兩個階段是從事后進行監管，而第三階段所加入的實時監管，可以從不同的HIS系統中實時抓取需要的數據，從而對它進行基于大數據算法模型的分析。通過實時全方位監測醫療行為，讓控費提前，將醫療費用的不合理增長問題控制在源頭上。

　　隨著分級診療的不斷推行，醫療資源的不斷下沉，控費的主體同樣也逐步向基層醫療機構進行延伸或遷移。

　　數聯易康從醫保控費切入基層，定位第三方監管平臺，以醫療支付為切入點，依托大數據監管決策平臺，打通支付、醫療服務、健康管理、藥品供應等環節，構建了一個完整的生態體系。

　　2017年初，數聯易康將大數據控費系統接入四川省基層醫療衛生機構管理信息系統，幫助全省近6000家基層醫療機構規范醫療服務行為，提升醫療服務質量，實現事前的費用控制。

　　幸勇認為：“未來的大型三甲醫院，更多看的是一些疑難雜癥，因此控費也主要監管疑難雜癥，反之，針對基層醫療機構，則是針對常見病，和一些慢性病進行監管，但易康大數據監管系統，不論就醫行為發生在大型三甲還是基層醫療機構，都能保障基金不受到任何欺詐騙保行為的危害。”

　　內容源自：動脈網 作者：郝雪陽 整理：易康醫療大數據